SUGERENCIAS PARA TRABAJAR EL DESARROLLO DE LA PERCEPCIÓN AUDITIVA DEL LENGUAJE (Audio N°1: 18.34)

Como ya se ha mencionado, el objetivo de la (re)habilitación auditiva es preparar al niño a estar atento, a atender y a usar el sonido. Las actividades que se propondrán para el desarrollo del habla y el lenguaje se fundamentan en este objetivo primario.

El trabajo terapéutico no es una técnica que se aprende y aplica automáticamente, sino que es un proceso donde están implicados terapeutas, paciente, familia y entorno.

Planificación de un trabajo integral que permita el alcance de los objetivos

Es importante que se considere la planificación de un trabajo integral; es decir, que todas las actividades se relacionen y permitan el alcance de objetivos de manera conjunta. La terapia tiene que incluir al niño, a los padres, a la familia, a los pares,  a los maestros y a otros profesionales. Tiene que ser divertida, apropiada para la edad del niño, interesante para el niño y producir comunicación.

El periodo crítico para la adquisición del lenguaje, con base en el desarrollo del sistema nervioso central y la plasticidad cerebral, es de los 0 a los 3 años. Se tendrá que comenzar el trabajo de rehabilitación dentro de este periodo para lograr este objetivo, si se pretende que el niño se comunique a través del lenguaje oral.Es importante que el niño que se desea oralizar, independientemente de la metodología que se emplee para llegar a este fin, cuente con una inteligencia normal.

Se debe tener en cuenta que el trabajo de percepción auditiva siempre deberá de estar en relación a las demás áreas que se trabajarán en cada sesión de terapia: lenguaje, habla y cognición.

Cada niño tiene su historia, su cultura y sus intereses personales, no se puede dejar de considerar, que cada persona tiene un ritmo y forma de aprendizaje diferentes a los demás.

Se sugieren sesiones individuales pero tambien se pueden hacer grupales, creando un ambiente favorable para el aprendizaje, acústicamente adecuado para la percepción del habla. Se intenta recrear todas las situaciones de la vida real, se puede incluir algunas sesiones en la casa del niño, donde se podrán articular actividades a la vida de rutina familiar, en un ambiente que se considera natural.

Para desarrollar habilidades auditivas, es necesario que se planifiquen actividades de habla, lenguaje, comunicación, cognición y de escucha que estén relacionadas entre sí.

En palabras de Daniel Ling , a medida que la percepción auditiva mejora y se desarrolla, existe y se da un beneficio recíproco en la producción del habla y el lenguaje. Esto es fundamental tenerlo en cuenta sino nos estamos alejando de la adquisición normal del lenguaje. Un niño primero esta recibiendo información para después poder producir esa información que recibe.

Las sugerencias que vamos a desarrollar se basan en la jerarquía para desarrollar habilidades auditivas, creada por Erber en 1982.

Considerando la terapia como una terapia diagnóstica, en una misma sesión se pueden realizar ajustes y aumentar o disminuir el nivel de dificultad de las actividades de percepción auditiva. No deben trabajase las actividades fuera de contexto o de manera aislada, cada actividad deberá de formar parte de un todo, de un proceso, en la sesión de terapia. .

Se pueden grabar las sesiones, lo que facilitará luego el análisis para los ajustes necesarios.
La cantidad de estímulos presentados en cada actividad deberá también irse graduando según la dificultad que se quiere plantear. En un primer período, deberán de ser muy contrastados; posteriormente las diferencias disminuirán hasta ser mínimas.

Para comenzar, primero debemos haber evaluado el nivel de habilidades auditivas y lingüísticas del niño. Por lo tanto, en las estrategias terapéuticas que se planteen, habrá que mantener habilidades adquiridas, practicar aquellas que están surgiendo y desarrollar otras nuevas. Siempre se deberá incluir actividades motivantes y relevantes.

Todas las actividades que se mencionarán, se realizan utilizando el conocido cambio de roles (role play), es decir, el terapeuta realiza la emisión mientras el niño escucha y después el niño toma el rol de emisor y tanto padres como terapeutas pasan a tener el rol de escucha, una escucha activa, no pasiva.

Es de suma importancia tratar, desde el comienzo, que el niño realice las  emisiones y nosotros escuchar. En esta interacción, el niño no solo va desarrollando la retroalimentación auditiva, sino que además nos da pautas de qué está percibiendo, tanto de nuestras emisiones como de las propias. Asimismo, debemos aprovechar esta situación de cambio de roles, para equivocarnos adrede. El niño disfruta corrigiéndonos, aumenta su confianza y favorece su autonomía. Se debe proveer oportunidades para auto-expresión, auto-confianza y auto-entendimiento, esto favorece la relación integral entre terapeuta, niño y su familia.

Si incluimos en nuestro trabajo intercambios naturales, estamos orientados hacia el objetivo de la terapéutica. En las conversaciones reales, la habilidad para escuchar trasciende el ambiente o la actividad.

Se intenta crear actividades que requieren que el niño considere:
¿Por qué sucedió algo? ¿Qué pasó antes? ¿Qué puede pasar luego? ¿Cómo un hecho sucedido se relaciona con algo que ya conoce? ¿Cómo ese suceso hace que se sienta? ¿Cómo ven eso otras personas?

La función auditiva se desarrollará desde lo más básico (detección), hasta lo más avanzado (comprensión), pero el input utilizado para esto deberá ser variado para incluir todos los elementos (de sonidos a conversaciones y de conversaciones a sonidos). Aplicando el sentido común, las funciones auditivas habrán de desarrollarse primero en tareas estructuradas y después moverse hacia contextos naturales. Sin embargo, la ganancia que brindan los implantes cocleares hace que sea posible el desarrollo de habilidades auditivas en ambientes más naturales.

Algo que también tenemos que incluir es el trabajo con ruido de fondo, tanto porque el IC es un dispositivo que permite mejorar la respuesta en ruido de fondo, como los audifonos deben proporcionarles esta posibilidad. Y si no es así, hay que hablar con la audióloga que calibra los audifonos para tener un programa que en la rehabilitación se pueda utilizar en ambiente ruidoso. Tanto rehabilitadores como padres están muy pendientes del trabajo ortofónico y se olvidan el trabajo auditivo y que  ambientes naturales es ruidoso.

RELACIÓN DEL (RE)HABILITADOR Y EL AUDIÓLOGO QUE CALIBRA LOS AUXILIARES AUDITIVOS

Numerosos autores argumentan la importancia de trabajar en equipo. Para que un niño pueda aprovechar su dispositivo auditivo debe estar bien calibrado y para que esto suceda, la información que los padres, maestros y (re)habilitadores provean al audiólogo es fundamental.

En muchas ocasiones, en la calibración de los implantes cocleares participan los (re)habilitadores, pero lamentablemente, por razones de disponibilidad de tiempo o por la distancia, no siempre es posible trabajar en conjunto en la misma sesión. De no poder asistir, los detalles de las respuestas auditivas del niño podrán ser brindados a través de un informe que facilitará a la persona que calibra para encontrar el mejor mapa y preparar mapas sucesivos que el niño ira utilizando con la participación activa del rehabilitador. Como así también preparar diferentes programas en el caso que esté utilizando audífonos.

¿A que llamamos participación activa? Cuando un niño está utilizando una protesis auditiva, sea audífonos o implante coclear, el (re)habilitador deberá conocer la marca, el modelo, los distintos programas, el mapa que está usando, de esta manera podrá brindar la información correspondiente al audiólogo para su próxima calibración. Asimismo, el calibrador devolverá un informe detallando los ajustes realizados y el (re)habilitador tiene la obligación de saber leer un mapa de implante coclear. De no saber, debe preguntarle. El rehabilitador deberá conocer en qué posición le preparó el audiólogo el programa para escuchar en ambiente ruidoso, como así también el programa con el que podrá ajustar el sistema de frecuencia modulada (FM).

Los dispositivos actuales cuentas con un registro de datos, en ingles se conoce como data logging. Es fundamental que el audiologo lo vea, no solamente para utilizarlo para la nueva calibración, sino también para informar al rehabilitador. Este tema se desarrolla en un apartado exclusivo. “Que es y cómo utilizar el registro de datos o datalogging?”.

El Rehabilitador debe incluir en sus sesiones el trabajo con ruido de fondo para luego poder informar el rendimiento y encontrar en forma conjunta la mejor calibración para mejorar la perfomance del paciente en ambientes auditivo adversos como son ruido, reverberación y distancia.

¿Es necesario recalibrar los audífonos periódicamente?

SI, es necesario

Para mucho esta pregunta puede ser obvia. He decidido ampliar esta inquietud a partir de muchos comentarios de padres, a partir de recibir niños luego de que colegas lo equiparan y que no fueron citados para un solo control en meses o años y luego de escuchar recientemente un audio enviado a una mamá por una colega que tienen una distribución de audífonos, allí decía “si la pérdida auditiva continua igual cómo vas a ir a calibrar?” otra frase de su audio era “No es asi paso el tiempo le creció como le va creciendo el pie y le cambias la zapatillas…” Mi análisis fue si mis propias colegas no tienen claro ¿por qué?, ¿para qué?, ¿cómo y cuándo se deben realizar los controles posteriores de las prótesis auditivas, ¿cómo podemos transmitir esto a los padres, a los médicos, a otras colegas, a maestros u otros profesionales que estén trabajando con los niños?

Habitualmente utilizamos los términos de Control y Seguimiento. ¿Por qué? Porque debemos tener presente que el objetivo en la prescripción de prótesis auditivas es un proceso y debe existir una conexión con el sistema educativo y programas de intervención temprana.

La evaluación audiológica permanente y el ajuste de la amplificación, si fuera necesario, nos permite garantizar la audibilidad del habla.  El ÚNICO modo de saber que está haciendo el audífono es a través de lo que se llama el Proceso de verificación.

Este proceso consiste en averiguar cómo el habla es procesada por el audífono, cuáles son los niveles en los cuales se produce la limitación de la salida, para ello se debe elegir un procedimiento eficiente, confiable y válido, que pueda ser usado en todas las edades.

Algunas de las consideraciones a tener en cuenta en los controles posteriores:

Conducto Auditivo Externo (CAE) Membrana Timpanica, Caja Timpánica :

El tamaño del CAE en un niño es más pequeño y en continuo crecimiento con respecto al adulto. Por lo tanto, hay que tenerlo en cuenta en la evaluación, prescripción y verificación de la amplificación debido a que el tamaño y forma física del molde del audífono afecta el confort y retención.

El Incremento de rigidez del CAE:  Inicialmente es fláccido y eso dificulta la visión del tímpano. La porción más interna del CAE comienza a osificarse y continúa durante el 1er año de vida. (Holte, Margolis & Cavanaugh, 1991)

El Incremento en la cavidad de oído medio y aireación debido a la neumatización

El cambio de orientación de la membrana timpánica. Al principio, horizontal, la membrana se ve más gruesa y blanca luego se pierde tejido y se visualiza mejor. (Ruah,Schachern,Zelterman,Paparella & Yoon 1991)

Por lo tanto es muy importante transformar ciertas mediciones en los niños cuyos conductos auditivos e impedancias son diferentes de las promedio de adultos con equipamientos especiales.

Todos estos datos nos están brindando información del oído medio del niño. Previo a cada control de calibración es importante contar con una impedanciometría porque sabemos que los chicos en edad preescolar tienen una alta incidencia de otitis serosas, con lo cual su audición no es la misma, fluctúa.  Por ejemplo un niño que tiene solo restos en grave y cursa con un proceso de oído medio, necesita otra calibración durante ese periodo. Otro ejemplo son los niños Down cuyas otitis se hacen crónicas y debemos tener en cuenta esto a la hora de recalibrar los audífonos.

Diferentes requerimientos de audición comparados con los adultos:

Los niños están aprendiendo el lenguaje, y no tienen la capacidad de “llenar los blancos “de los sonidos no audibles como sí lo hacen los adultos. Tampoco tienen la posibilidad de informarnos si algo les molesta.

Los niños tienen mayores demandas y requerimientos para oir y entender el habla que los adultos. (Baja intensidad, ambiente ruidoso, ambiente reverberante, nivel de Señal /Ruido adversa). Las prescripciones para niños tienen en cuenta estas características (más ganancia y salida para niveles bajos)

Por ejemplo, un adulto que de pronto se encuentra muy cerca de un parlante que emite música y esto le dificulta escuchar a su interlocutor, puede decidir moverse a otro lugar más silencioso o simplemente distanciarse del parlante. El niño carece de la experiencia por lo tanto no puede tomar esta decisión, o en algunos casos aun no camina y no puede movilizarse por sus medios.

Es Importante brindar pistas e información a la población pediátrica. Niños adaptados con amplificación que fallan en interpretar de manera audible las pistas del lenguaje están en riesgo de adquirir o desarrollar adecuadamente la producción del habla y/o el aprendizaje. Los niños que utilizan audífonos deben desarrollar la habilidad de utilizar la información adquirida mientras la audición amplificada procesa el sonido.

Podríamos concluir que este trabajo conjunto es un proceso que incluye muchísimas variables. Audiólogos y rehabilitadores trabajaran conjuntamente en la adaptación protésica incluyendo la información a la familia, contención emocional y social. Nuestro objetivo es priorizar el seguimiento para asegurar que los niños y sus familias tengan el conocimiento necesario y la asistencia para llevar las estrategias de intervención a sus óptimos resultados. Incluyendo no sólo todo lo relacionado a la audición y sus audífonos sino también sistemas de comunicación y estrategias de desarrollo psicosocial adecuadas. Recordemos las derivaciones en caso de patología agregada a la hipoacusia, su progresión o prevención. Muchos otros profesionales intervienen como ORL, oftalmólogos, neurólogos, genetistas, psicólogos, etc de esta manera aseguramos la contención en la derivación a programas de intervención temprana y académicos para el éxito de los niños con hipoacusia

Por último me gustaría remitir al alumno a la pagina de la ASHA (American Speech & Hearing Association) donde se especifican los roles y responsabilidades  de ambos profesionales que trabajan con los niños con IC y/o audífonos.

¿LA LECTURA LABIAL SE ENSEÑA? (Audio N°2: 11.02)

Una pregunta que suelen hacer los padres, terapeutas o médicos. ¿Se enseña la lectura labial? No la lectura labial no necesariamente se enseña.

Se puede definir a la lectura labial como la decodificación de los movimientos de los labios y de la expresión facial de la persona que habla.

Numerosos profesionales en este campo, consideran que la lectura labio-facial es la parte fundamental del desarrollo del lenguaje oral en el niño sordo.
Esta apreciación podría tenerse en cuenta para niños cuya habilitación se comienza tarde o que presentan algún problema agregado a su problema auditivo. No con aquellos que cuentan con un diagnóstico temprano y el equipamiento oportuno.

La información del habla y el lenguaje que se obtiene a través de la audición, es significativamente superior a la que se adquiere utilizando otros canales de recepción, como la vista y el tacto (Ling, 1976, 2002), aun para aquellos niños con sorderas profundas, siempre y cuando cuenten con todo lo necesario para su (re)habilitación.

La unidad de articulación mínima observable a través de la visión es el visema. (Fisher 1968) Los visemas constituyen la tercera parte de la cantidad total de los fonemas de una lengua. (Erber 1982) Esta es la razón por la que la comprensión se reduce al 30% en niños que utilizan la visión como único canal. (Richards y Simser 2001) Doreen Pollack decía que cuando a un niño se le motiva a utilizar la lectura labio-facial o las señas, será un aprendiz visual e ignorará el sonido.

Podríamos resumir…» hay que hacer del sonido una parte importante y significativa de sus experiencias diarias…» (Flores 2004)

Los visemas son menos eficientes que los fonemas porque muchos fonemas constituyen un mismo visema (p, b, m), las consonantes velares no se pueden visualizar,algunos se pueden visualizar aislados pero se vuelven imperceptibles en el discurso conectado. (Furmanski 2003).
La lectura labial no brinda información de los rasgos suprasegmentales del habla (tono, intensidad, duración y ritmo). Tampoco permite utilizar la prosodia, fundamental para entender el significado del mensaje, que es la base de la comunicación.

¿Cuándo incluir la Lectura labial y la lengua de señas?

Para poder contestarnos esta pregunta es interesante analizar que si bien existen numerosas corrientes terapéuticas y los rehabilitadores pueden elegir formarse en una o en varias corrientes y aplicarlas en sus pacientes, existen otros factores que pueden influir en la evolución del tratamiento como hemos mencionado en la clase 2. (la edad de inicio de la deficiencia auditiva, la edad cronológica en la que se equipa al niño, el tiempo de la sordera, la audición residual, patologías de oído medio malformaciones, aplasia del laberinto, ausencia del nervio auditivo, osificación, como asi también la existencia de otra deficiencia o discapacidad sumada a la hipoacusia puede condicionar la evolución del tratamiento del niño sordo.

Como ya se ha mencionado, ningún dispositivo auditivo por sí mismo puede decodificar el lenguaje, sí puede dar acceso al lenguaje.

Existe un porcentaje de niños que pueden manifestar, con el transcurso del tiempo, dificultades para el procesamiento de la información auditiva, para la comprensión y/o la elocución del lenguaje.

Con el transcurso de los años, se ha generado una idea acerca de la audición de los niños que admite sólo dos posibilidades: audición normal y no audición, a pesar de que las clasificaciones tradicionales de los problemas de audición y aún las más antiguas, introducen ya una gran cantidad de variables posibles (Furmanski, 1993).

Podemos encontrar niños con:

• hipoacusias uni o bilaterales;
• con patología conductiva, sensorineural, o con alteraciones en el procesamiento auditivo central
• con hipoacusia prelinguales, perilinguales, poslinguales;
• con pérdidas auditivas estables, fluctuantes progresivas
• con hipoacusias leves, moderadas, severas, profundas
• con curvas de audición planas, en pendiente suave, en pendiente abrupta (ski-slope), en reversa o con audiogramas “corner”
• con hipoacusias de corto plazo o de largo plazo.

Una vez que consideramos que las posibilidades no son solo escuchar o no escuchar, tenemos que definir que los trastornos auditivos en los niños no son siempre severos y profundos.

¿Es igual el niño sordo que el hipoacúsico?

Tomando en consideración el canal que el niño utiliza para la adquisición y la decodificación del lenguaje, definimos como hipoacúsico  a aquel niño que independientemente del grado de pérdida auditiva que tenga, utiliza el canal auditivo como principal medio para la recepción, decodificación y construcción del lenguaje. En cambio, definimos como sordo a aquel niño que no utiliza el canal auditivo como la vía primaria de recepción, decodificación y construcción del lenguaje. (Boothroyd, 1988).

Los niños sordos emplean el canal visual para la decodificación del lenguaje tanto los que adquieren la lengua de señas como los que realizan el aprendizaje formal de la lengua oral. La audición en muchos niños sordos puede funcionar como canal accesorio.

El niño que toma la audición como canal principal, observaremos que las etapas en el desarrollo del lenguaje y el ritmo de adquisición serán similares a las de un niño con audición normal. Generalmente el nivel de lenguaje es muy bueno y el habla es inteligible, las cualidades de la voz son naturales

Hay autores que proponen en la organización y planificación terapéutica teniendo en cuenta los factores mencionados, en niños pequeños, (edad Preescolares) niños mayores (edad escolar).

Teniendo en cuenta que los niños pequeños toman el canal auditivo como principal y los niños más grandes como complementario, es fundamental respetar la modalidad de comunicación que el niño tiene, podríamos sugerir ir modificando gradualmente en la medida que el niño vaya teniendo nuevos recursos. ¿Qué significa esto? Que si un niño utiliza señas naturalmente no está mal, no debemos calificar como bueno o malo, aceptemos el modo de comunicación y tratemos de brindarle las oportunidades para desarrollar los recursos para la adquisición de la lengua oral.

SIGNOS DE ALERTA DEL FUNCIONAMIENTO DE UNA PRÓTESIS AUDITIVA.

Toda persona que trabaje con un niño hipoacúsico, aunque no sea fonoaudiólogo o audiólogo, deberá conocer mínimamente cuándo una prótesis no está funcionando de la forma adecuada. De esta manera, informará a los padres para que ellos recurran a su audiólogo. No todos los niños pueden informarnos que escuchan menos que habitualmente o que ha aparecido algún ruido intermitente en sus auxiliares auditivos.

No hace falta contar con un estetoclip, la forma más sencilla de chequear si los dispositivos funcionan es con los sonidos del Test de Ling (/a/, /i/, /u/, /s/, /sh/ y /m/). Los cambios en la percepción de los sonidos del habla, como las modificaciones en la inteligibilidad de la palabra hablada nos llevarán a sospechar que algo podría estar sucediendo en el o los dispositivos del niño.

En contadas ocasiones un pequeño puede marcar la diferencia entre su prótesis derecha o izquierda. Se puede apagar una de ellas y evaluarlas por separado.

Si no está respondiendo a la misma distancia que habitualmente, distancia auditiva crítica, se sospechará algún inconveniente en los dispositivos o, como ya se ha mencionado, en un proceso de oído medio.

Cuando se trabaja con ruido de fondo, en algunas ocasiones el niño pide que lo apaguemos, puede ser que sus prótesis no estén funcionando correctamente o que  necesite que se re-calibre el programa para ruido de fondo.

En otras oportunidades, al activar el sistema de frecuencia modulada (FM) las respuestas no mejoran, esto puede ocurrir por fallas en la conexión o por mal funcionamiento del mismo.

Al utilizar los audífonos con el teléfono, si se coloca en programa para teléfono y el niño no responde, debe chequearse la misma el servicio técnico de la empresa que provee las prótesis auditivas .

Tan importante como los auxiliares auditivos son los moldes.Los padres deben tomar conciencia de ello, renovándolos cada seis meses aproximadamente.

La información que los padres y maestros nos puedan brindar nos servirá para llevar el registro del funcionamiento, por ejemplo una prótesis que necesita cambiar sus baterías con mayor regularidad que la habitual, nos estaría dando la pauta de que algo está sucediendo con el circuito interno del dispositivo.

Otras posibles causas son:

• No utiliza el audífono o IC todo el día (queda en el registro de datos del dispositivo: Datalogging) es importante conocer los ambientes donde se mueve, los programas que más utiliza, la activación automática de los distintos micrófonos, etc (poner enlace a la clase de datalogging)
•  Disminuye la alerta auditiva. Sus respuestas auditivas son más lentas
•  Busca mirar todo el tiempo los labios
•  Confunde sonidos que antes no confundía
•  No detecta sonidos que antes detectaba
•  Se observan cambios en la voz
•  Refiere escuchar un ruido
•  Con calibraciones periodicas y ya estables y sabiendo responder en la Audiometría, se registran respuestas dudosas
•  Caídas frecuenciales abruptas en la audiometría tonal a campo libre con IC
•  Umbrales tonales a campo libre con IC demasiado elevados ( por encima de 10-15 dB)
•  Se apaga el audífono o I.C o se lo saca y no lo quiere usar

SUGERENCIAS EN NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS ( Audio N°3: 22.07)

Estas sugerencias no son una receta de cocina que deba de llevarse a cabo al pie de la letra y con un criterio riguroso. Se pretende dar una idea de la habilidad que se busca desarrollar. Cada terapeuta deberá crear otros ejercicios que se articulen con el trabajo global y generalizado del niño dentro de la terapia, actividades prácticas que permitan desarrollar habilidades auditivas (detección, discriminación, identificación y comprensión) que van desde los contextos estructurados a naturales)

Se dividen en niños menores y mayores de 2 años a los fines prácticos de organización del material. Dejaríamos de considerarlos «bebés», teniendo en cuenta que a partir de los 2 años muchos niños ya concurren a alguna institución donde van incorporando actividades de rutina, se podría decir un poco más formal y en Argentina es la edad que los niños comienzan a dejar los pañales.

Ya se ha hecho referencia a los tipos de contextos que se utilizan ( cerrado, puente y abierto). El niño puede o no tener la alternativa según el contexto.

Cabe aclarar que esta sugerencia de trabajar con los padres dentro de la sesión fonoaaudiológica, no está ligada a una edad cronológica, sino a los criterios terapéuticos de cada profesional, según su planificación. Nos basamos en la TAV ( Terapia Auditivo Verbal)

En niños menores de 2 años se trabaja principalmente con la familia, tanto dentro del consultorio como con pautas y juegos que realizarán en su hogar. Las actividades se podrán variar, dependiendo de la edad del bebé y su maduración motriz.

En un principio, se sugiere a los padres dedicar un momento del día para observar a su hijo. Luego, realizar anotaciones de las observaciones que hacen, como, por ejemplo:

• las horas que el niño está despierto
• cuál es el momento del día en que está más atento
• qué actividades disfruta más (mecerlo, cantarle etc.)
• qué actividades le desagradan
• cómo lo definirían en cuanto a su personalidad: como un niño inquieto, pasivo, impulsivo, etc.
• a qué sonidos reacciona.

Les pedimos a los padres que observen cómo se comunica ese niño sin palabras, es decir todo lo que es NO VERBAL.  Qué ejemplos pueden darnos de la comunicación no verbal de sus hijos. Por ejemplo la demanda de llorar porque está mojado, porque está cansado o incómodo o por hambre o por…» No te olvides que estoy acá»…También puede aparecer la protesta, girar la cabeza para decir que no, NO QUIERO o usar su mano para rechazar algo. Otro tipo de respuesta puede ser una sonrisa para decir que está contento, cuando lo abrazan cuando lo besan. Cómo realiza las PETICIONES Con una sonrisa, un gesto por ejemplo para decir «quiero jugar con vos». Observar si señala. Si con un gesto puede señalar como diciendo «ahí está mi mamadera». En cuanto a las imitaciones si copia algún movimiento, aplaudir, mover la manito.

Preguntas: ¿Si gira la cabeza hacia la persona que ingresa como preguntando quién es? ¿Cómo responde ante las expresiones faciales de los papás o de otros adultos?

Cómo responde a las diferentes entonaciones y los tonos de voz.

De esta manera los padres podrán ir registrando los avances de sus hijos

Se sugiere ir introduciendo semanalmente juegos, dependiendo de la edad del bebé y su nivel de desarrollo

Juego “Hablar suavecito”. El niño se divertirá con este juego aunque todavía no esté respondiendo claramente a la voz. El juego le dará la oportunidad de empezar a aprender las variaciones prosódicas de la voz. El objetivo es crear un momento especial para que padres e hijos jueguen, invitando al bebé a divertirse escuchando una voz especial, la voz susurrada. Sólo se necesita un lugar confortable para sentarse con el bebé. La consigna a los padres será: Sienten al bebé en su falda, llámenle la atención meciéndolo, díganle un ‘secretito’ al oído y observen su respuesta. Luego respóndanle con una sonrisa. Tengan en cuenta que el bebé puede aumentar sus movimientos, quedarse quieto, mover manos y pies, vocalizar, alzar las cejas, etc.

Juego de “Chau chau”. El objetivo es desarrollar conocimiento sobre la toma de turnos, practicar palabras básicas del vocabulario y desarrollar señas no verbales con un significado específico. Se necesitan juguetes que le interesen, por ejemplo, un muñeco.
¿Cómo se realiza? Se guarda el juguete en una caja pero antes decimos: “Chau, chau”; a continuación hacemos la seña de saludar con la mano. Se puede agregar “Se fue. No está.” Posteriormente, le proponemos llamar al muñeco, para que este aparezca en escena nuevamente. Por ejemplo: “Oso, vení” Se vuelve a repetir la acción de saludarlo cuando se va. La consigna para los padres es: Traten de repetir este saludo cada vez que alguien se va y sale por una puerta, despídanse con “Chau, chau” y traten de hacer el gesto con la mano luego de decir chau (darle énfasis a la voz). El objetivo es que el primer input sea audi-tivo, “Chau”, luego ingrese el input visual del movimiento de la mano.

Juego de esconderse “No está… acá está”. El objetivo es motivar al bebé a que mire la cara del adulto, que pueda mantener el contacto visual y que muestre interés cuando se le habla. Se puede utilizar como material un pañuelo o nuestras manos. ¿Cómo se realiza? Se esconde la mamá tras el pañuelo, el terapeuta dice. “No está mamá. ¿Dónde está?” El terapeuta la llama “¡Mamá!” y la madre aparece diciendo “¡Acá está mamá!” Se puede alternar los roles, taparle la cara al bebé y llamarlo. Se tendrá en cuenta variar la prosodia de la voz. Se puede realizar este juego con frecuencia debido a que los niños casi nunca se aburren. Tambien podemos hacer lo mismo con un muñeco. «No está el oso», «acá está»

Juego de los deditos. Hay una etapa donde los bebés comienzan a manifestar curiosidad por las manos, por eso este juego les resulta muy interesante y estimulador. Tiene como objetivo ayudar al bebé a sentir el ritmo del lenguaje, interesarlo en la comunicación y divertirse. Existen numerosas canciones sobre las manos. Se estimulará a los padres a compartir dichas canciones en forma rutinaria, por ejemplo al bañarse o a la hora de comer. Algunas canciones de ejemplo son:

El que señala, el que señala, ¿dónde está? (escuchar audio 3 clase 3)

(Se muestra el dedo índice.)
¡Acá está!
(Se muestra el otro dedo índice.)
¡Gusto en saludarte, gusto en saludarte!,

(Se tocan ambos dedos)
ya se va, ya se va.
(Desaparecen los dedos.)
El del anillo, el del anillo, ¿dónde está?
(Se muestra el dedo anular)
¡Acá está!
(Se muestra el otro dedo anular.)
¡Gusto en saludarte, gusto en saludarte!,
(Se tocan ambos dedos)
ya se va, ya se va.
(Desaparecen los dedos.)
Y las manitas y las manitas, ¿dónde están?
(Aparece una mano.)
¡Acá están!
(Aparece la otra mano.)
¡Gusto en saludarte, gusto en saludarte!,
(se juntan ambas manos)
ya se van, ya se van.
(Desaparecen ambas manos.)

Otra canción:
Este dedo es el papá.
(Mostrar el dedo pulgar)
Este dedo es la mamá.
(Mostrar el dedo índice)
El que le sigue es el hermano grande.
(Mostrar el dedo mayor)
Lleva un anillo la coqueta hermana.
(Mostrar el dedo anular)
El chiquito viene atrás.
(Mostrar el dedo meñique)
Todos juntos a pasear.
(Y mover ambas manos)

Juego del espejo. Se necesita un espejo. Tiene como objetivo que el bebé imite los movimientos y expresiones faciales del adulto. También favorece a desarrollar el concepto de la toma de turnos en el diálogo. ¿Cómo se realiza esta actividad? Nos sentamos cerca del espejo y decimos “Mirá, acá está… (el nombre del bebé) o “Mirá, mami”. Se puede aplaudir o saludar y decir “Mami está saludándote”.
También se puede incorporar algún juguete, por ejemplo un perro de peluche y decir: “Acá está el perro, escuchá, gua, gua hace el perro”.Todo juego de creatividad frente al espejo, los chicos disfrutan de mirarse en el espejo.

Juego de bailar.  . Se necesita fuente de música con canciones infantiles o la música que a la familia le agrade escuchar en casa. Tiene como objetivo reconocer el sonido de la música. También la presencia o ausencia de sonido. El bebé podrá asociar el ritmo de los movimientos con el de la música. ¿Cómo lo realizamos? Se le pide a la madre que baile con su bebé en sus brazos al compás de la música. Cada vez que se detiene la música la madre detiene el movimiento. Se intenta a alentar a bebé a pedir “más”. ¿Querés mas? Lo mismo se puede hacer con un muñeco. Baila el muñeco cuando hay música y se detiene cuando no hay. También podemos reemplazar la fuente de la música con la voz cantada de los padres o la persona que está con el niño. A veces cuesta porque no todos se animan a cantar.

Juego de la orquesta. Algunos instrumentos musicales como tambor, maracas, piano, cascabeles. El objetivo es desarrollar el ritmo al compás de la música y la presencia o ausencia de sonido. Es muy parecida a la actividad anterior con la diferencia de que ahora se estimula al niño para que genere la música con los instrumentos que se le presentan.
Nos movemos cuando producimos sonido y nos quedamos quietos al no escuchar el sonido.

Juego de mecerse. Se necesita una hamaca tipo paraguaya o una sábana y música. El objetivo es estimular el laberinto. También la presencia y ausencia de sonido. El bebé podrá asociar los movimientos placenteros de me-cerse con la música. ¿Cómo se realiza? Se coloca al bebé dentro de la hamaca y se lo mueve suavemente al compás de la música o se le puede cantar, cuando esta se detiene se deja de hamacar. Se intenta a alentar al bebé a pedir “más”. Este juego tiene una variación, con el cuerpo de la mamá o de la persona que lo tiene al bebé en su falda. Nos mecemos al compás de la música y nos detenemos cuando ésta para.

Juego de arriba y abajo. Tiene como objetivo escuchar la variación de la voz del agudo al grave y del grave al agudo. ¿Cómo se realiza? Sostener al bebé en la falda y levantarlo de a poco. A medida que se lo levanta se dice “arriba” con tono agudo y cuando se lo baja, se dice “abajo” con tono grave. Si el bebé vocaliza al mismo tiempo imitando al adulto, es muy importante demostrarle que notamos los cambios que produjo en su voz, alentándolo para que vuelva a hacerlo. Una variación de este juego es con un muñeco. Cuando sube el muñeco decimos «arriba» y cuando baja decimos «abajo». También podemos dárselo al niño para que intente subir el muñeco y nosotros decir arriba o abajo.

Juego “Va el auto”. El objetivo es presentar palabras con significado como parte de una actividad. También escuchar la voz en diferentes períodos de duración. Se utiliza como material un auto. ¿Cómo se realiza? Sentados en el piso se dirá: “Mirá, tengo el auto” o “Acá tengo el auto”, tratando de que la palabra auto quede al final de la oración, así será más fácil para el bebé identificarla. Luego se le dirá “¡Ahí va!” prolongando la emisión de la “a” hasta que el auto llegue donde se encuentra el niño. Se intenta que el niño imite arrojando el auto solo o con la ayuda de
sus padres y vocalice.

Juego “fuerte-suave”. El objetivo es discriminar entre sonidos fuertes y suaves, también vocalizar diferentes intensidades. El material a utilizar será música. ¿Cómo se realiza? Comenzamos bailando con el niño y le decimos “Está fuerte la música”, al mismo tiempo se canta fuerte, se baja el volumen del grabador y se le dice “¡Ahora está baja la música!” Al mismo tiempo se canta a una intensidad menor. Se repite varias veces.

Juego “La hora de cantar”. El objetivo es escuchar canciones infantiles y palabras que riman. Se necesitan canciones infantiles que pueden estar grabadas o cantárselas al bebé. ¿Cómo se realiza? Se le canta al niño la canción elegida y al mismo tiempo se van moviendo las manos. Un ejemplo es la “Canción del elefante trompita”.

Yo tengo un elefante que se llama Trompita
Que mueve las orejas llamando a su mamita
(Mover las manos al lado de las orejas)
Y la mamá le dice portate bien, Trompita
Si no te voy a hacer cha cha en la colita.
(Hacer el gesto correspondiente de golpear las nalgas

Juego “¿Dónde está tu juguete?”. Tiene como objetivo utilizar el lenguaje en función significativa y permitir que el niño resuelva problemas. Se utiliza como material un juguete pequeño. ¿Cómo se realiza? Se le enseña el juguete al niño y se le dice que se lo esconderá, tratando de ocultarlo en un lugar que sea fácil para él de encontrar. Cuando el niño lo encuentra se le demuestra alegría y se verbaliza: “¡Ahí está!”, “¡Lo encontraste!”. Se pueden utilizar cajas con tapas que a los niños les gusta mucho. Cuando el niño lo encuentra se le demuestra alegría.

Juego “¿Dónde está la galletita?”. Se necesitan tres tazas y una galletita o puede ser también un cereal. Se le muestra al niño que se esconde una galletita o el cereal debajo de una taza, se mezclan las tazas y se le pregunta al niño “¿Dónde está?”. Lo mismo que en el juego anterior se lo estimula a buscarlo y se vocaliza «Ahi está, lo encontraste»

REGISTROS TERAPÉUTICOS: Evaluación y seguimiento

Esta sugerencia se basan en el trabajo que se ha publicado en el protocolo Latinoamericano, que cuenta con METAS u OBJETIVOS en diferentes áreas (Audición, Lenguaje. Comunicación, Habla, Retroalimentación Auditiva, Cognición)  Alli, las autoras, dividen los objetivos  por edades y dan ejemplos. Luego hay dos columnas una de fecha adquirida y comentarios que los padres y/o terapeutas pueden utilizar.

En la actualidad sabemos que el verdadero órgano de adquisición del lenguaje es el cerebro. “El hecho de manejar el habla está más relacionado con el trabajo cerebral que con ninguna otra cosa, un hecho indudablemente importante si consideramos la situación del niño que es sordo.”(Fry, 1982).

Basándonos en este concepto integral de la función auditiva como vía de acceso para la adquisición y desarrollo del lenguaje es que se proponen incorporar a la evaluación y seguimiento de los pacientes hipoacusicos una batería de evaluación del desarrollo del lenguaje que abarque no solamente la percepción auditiva y la producción del habla sino los aspectos más elevados del procesamiento lingüístico en todos sus niveles.

A partir de la identificación de las habilidades adquiridas por el niño, se le facilite al rehabilitador  y los padres escoger las habilidades que deberá continuar trabajando y desarrollando, para realizar mucho más fácilmente sus planes de trabajo y para que éstos sean progresivos y reales en relación con el desarrollo normal del niño.

¿Para qué nos sirve?

Considero que además de ser una guía de planificación terapéutica, que es muy útil en los primeros años de cualquier profesional, es una manera de comprometer a los padres en el proceso de estimulación continuo. Brindar a los padres una planificación trimestral por escrito es muy útil.

En primer lugar, sentarse con los padres y hacerles observar que de todos estos ejemplos o algunos otros que puedan salir de la conversación su HIJO ha logrado y cuales deberíamos logran en función de la edad cronológica y la edad auditiva y todos los factores que ya hemos mencionado.

A los 3 meses repasar cuales de todo ello hemos podido lograr, poner la fecha aproximada de ese logro e ir pasando a los objetivos siguiente.

En mi caso particular me gusta hacerlo con bolígrafos de diferentes colores a los que ponemos la fecha y los padres realmente notan los cambios y quedan en forma visual.

También incluyo dentro de la terapéutica sesiones donde los padres traen videos de lo que han trabajado en casa y analizamos.

SUGERENCIAS EN NIÑOS MAYORES DE 2 AÑOS (Audio N°4: 16.53)

A los fines prácticos vamos a dividir en actividades de detección, discriminación, identificación y comprensión.

DETECCIÓN

Detectar el habla. Detectar los seis sonidos de Ling: a, u, i, s, sh, m, detectar la voz cantada, la voz hablada.

Actividades sugeridas

Material: Fichas de colores. Se presenta un tablero con fichas. El niño colocará una ficha cada vez que detecte cualquier sonido del habla.

Material: Enhebrar maderas. Se le presentan diferentes maderas para enhebrar. El niño colocará una madera cada vez que detecte cualquier sonido producido por el terapeuta.

Material: Muñeco. Se le propone al niño jugar a despertar al muñeco. El niño despertará al muñeco cada vez que escuche el sonido de llanto producido por la terapeuta o la palabra despertate.

Material: Computadora. El niño apretará una tecla cada vez que percibe el sonido.

Material: Bolitas y cajitas. Se le presentan al niño bolitas y cajas de colores. Cada vez que escucha el sonido tirará una bolita para tumbar cajitas.

Material: Pizarrón, tizas y borrador. El adulto dibuja una cara y luego el niño va borrando cada una de las partes cuando escucha el sonido. Se puede realizar al revés, dibujar cada parte al escuchar el sonido. No solamente escuchar el sonido, podemos tambien ir nombrando las partes de la cara.

Material: plasticolas y dedos. Se le presentan al niño plasticolas de colores y hojas. Cada vez que escucha un sonido, realizará una línea con sus dedos y con la plasticola.

Material: Globo o pelota. El niño se encuentra de  espaldas al adulto y ante la pronunciación de su nombre girará para recibir la pelota o el globo. Mientras se está trabajando detección, se está trabajando el nombre. Posteriormente, se incluirá en las actividades de identificación.

Material: Pañuelo. Juego del “Gallito ciego”. El juego consiste en taparse los ojos y basarse en la audición para localizar a otra persona. En principio este juego se debe realizar con la presencia de la mamá porque puede producir angustia taparle los ojos al niño. En una primera instancia, el terapeuta se tapa los ojos con el pañuelo y buscará encontrar al niño y su madre dentro del recinto de la habitación, quienes llamarán al terapeuta utilizando su nombre. Posteriormente se tapan los ojos del niño y él busca a su mamá y al terapeuta que lo están llamando por su nombre.
Con este juego se está trabajando detección y se comienzan a dar pautas de localización del sonido. Como mencionamos anteriormente algunos niños pueden angustiarse, entonces podemos tapar los ojos de la madre y del niño y que ésta lo lleve de la mano, o lo alce para que se sienta contenido.

Material: Pelota. El niño hará picar la pelota durante la emisión y cesará al no escuchar más a su terapeuta o padre.

Material: ropa para disfrazarse: gorros, pañuelos, bufandas, guantes, corbatas, carteras, collares, sombreros, vestidos, camisas, pantalones, etc. El niño se sacará una prenda cada vez que escuche su nombre, se lo incentivará a vocalizar el nombre del terapeuta o de la madre o algún adulto que lo está acompañando, para que ellos se saquen una prenda cada vez que lo escuchen.

Para jugar en casa Material:

Material: Medias. Se puede transformar una actividad de rutina familiar en una actividad auditiva de detección.
Por ejemplo, guardar las medias de papá. Cada vez que se escucha un sonido, guardar las medias en el cajón. Esta misma actividad podrá ser utilizada para identificación.

Detectar el inicio y final del habla.

Se pueden utilizar sonidos continuos o cortados, con la voz hablada o cantada (diferentes inputs, diferentes entradas)

Muchas de las actividades anteriores se utilizan en esta etapa. Se pueden agregar otras:
Material: Computadora. El terapeuta emite un sonido largo por ejemplo, a______ o canta una canción; el niño mantendrá apretada la tecla hasta que termine de escuchar la emisión.

Material: Muñeco y voz cantada. Se juega con un muñeco, puede utilizarse un auto o un avión. El terapeuta canta una canción y el niño hará bailar al muñeco mientras escucha cantar al terapeuta y lo detendrá cuando termine de cantar.

Material: Propio cuerpo. El niño puede saltar o bailar mientras escucha la emisión del/la terapeuta y dejar de hacerlo cuando termina de escucharla.

Material: Títere. El niño hará abrir y cerrar la boca al títere mientras el/a terapeuta habla y mantendrá la boca del muñeco cerrada cuando la emisión del adulto terminó.

DISCRIMINACIÓN

El niño debe responder si dos estímulos son iguales o diferentes, ya sea por el contenido suprasegmental, por la duración o por la intensidad de los estímulos del habla.
Como ya se ha mencionado, esta actividad se puede realizar según diferentes input (ver esquema Lilian Flores). Esto también va a depender del nivel de lenguaje que el niño tenga.
Supongamos que un niño no tiene lenguaje y tiene una hipoacusia severa a profunda. Una actividad que se sugiere es: sonidos ambientales, onomatopeyas, sonidos de instrumentos.

Material: Fibras y papel o tres laminas con dibujos recortados y pegados. En un papel se dibuja o pegan dos pájaros iguales que hacen un sonido “pi pi pi” y en otro papel un pájaro que hace “pi pi pi” y una vaca que hace “muuuuuuu” y un tercer dibujo con dos vacas.

Se presentan las tres laminas y se van realizando en forma aleatoria los estimulos auditivos de a  pares:

Muuuuu/muuuuu

Pi pi pi/pi pi pi

Muuuuu/ pi pi pi  

El niño debe señalar la lámina correspondiente. Si vocaliza al mismo tiempo, lo tomamos como una respuesta superior, pero no exigimos.

Inicialmente se elegirán estímulos con diferencias muy marcadas, para después hacer estas diferencias más sutiles.

Ahora bien si el niño ya tiene lenguaje, el input podrá ser de palabras u oraciones. Entonces le pedimos que nos diga si lo que escucha es igual o diferente

Vaca/vaca

Pajarito/pajarito

Vaca/pajarito

La vaca come pasto/ El pajarito come alpiste

En mi caso particular es una actividad que solamente la utilizo en forma “estructurada” cuando veo que el niño está confundiendo dos tipos de sonidos o de palabras.
Algunos terapeutas realizan listados, conjuntamente con los padres, de palabras del vocabulario del niño que suelen confundir y las trabajan en forma estructurada.

En mi experiencia, considero que lo más pronto posible se debe comenzar el trabajo de identificación y expresión lingüística, en contextos cerrados y abiertos y que este trabajo más formal de discriminación se retoma cuando se pretenda concienciar al niño de sus errores, como un trabajo de corrección en el lenguaje comprensivo o expresivo. Lo utilizo cuando estamos en una conversación o en un trabajo de speech traking y el niño dentro de ese contexto confunde dos palabras que son similares, por ejemplo / paso/ y /pato/. Entonces se le dice me vas a decir si escuchas iguales o diferentes las palabras que te digo y hacemos en forma aleatoria y varias veces

Pato/paso ( deberá decir diferentes)

Pato/pato (deberá decir iguales)

Paso/paso (deberá decir iguales)

Generalmente me gusta terminar este ejercicio combinándolo con identificación, entonces le digo que al finalizar diré una sola de las dos palabras y que debe decirme o repetir la palabra que escuchó. Obviamente esta actividad se hace en forma rutinaria y el niño ya sabe de qué se trata.

ANALIZANDO LA GRABACION REAL DEL TRABAJO DE DISCRIMINACION (audio dentro del Audio N°4 a partir minuto11.52)

El primer niño tiene 6 años, diagnostico de Hipoacusia neurosensorial moderada por meningitis a los 2 meses de edad. Equipado con audífonos a los 18 meses.

 La segunda niña tiene 8 años, con diagnóstico de hipoacusia neurosensorial moderada, consulta por problemas de aprendizaje y se detecta su hipoacusia. Equipada con audífonos a los 7 años. Es la primera vez que hace un trabajo de speech tracking y a partir de este el trabajo de discriminación.

Cabe destacar que como fonoaudiólogos, especialistas en la comunicación y el lenguaje, no solamente estamos trabajando la habilidad auditiva, sino que podemos observar algunas veces que hay niños que tienen un compromiso del lenguaje que algunas actividades debemos adaptarlas a sus posibilidades. (como es el caso de esta niña)

IDENTIFICACIÓN (Audio N°5: 20.34)

Identificación de rasgos suprasegmentales y prosodia

Las diferencias de duración, acentuación y entonación de los estímulos auditivos servirán de apoyo para que el niño los identifique. Se sugiere comenzar con diferencias muy marcadas para facilitar la identificación; conforme el niño gane experiencia, los estímulos deberán ser cada vez más parecidos.

Identifiación de estímulos contínuos e intermitentes

Material:Lápiz y papel. La tarea se propone audiovisualmente: cuando el niño escucha un sonido continuo, por ejemplo, “aaa” dibujará una línea continua _____, mientras que cuando escucha un sonido discontinuo, por ejemplo, “a a a”, dibujará líneas discontinuas _ _ _.. Obviamente el material puede variar segun lo que se disponga. (plasticolas, témperas)

Material: Computadora. La tarea se propone audiovisualmente: cuando el niño escucha un sonido continuo, por ejemplo, “aaa” hará una línea continua ____ manteniendo la tecla apretada, mientras que cuando escucha un sonido discontinuo, por ejemplo, “a a a”, hará líneas discontinuas _ _ _, apretando varias veces la tecla.

Material: Animales, por ejemplo, vaca y pato. El niño hará caminar a la vaca cuando escuche el sonido continuo de “muuuuuu” y al pato cuando escuche el sonido discontinuo de “cua cua cua”.

Material: Un bebé de juguete y dos láminas, una que muestra un bebé llorando y otra con un bebé riendo. El niño colocará el bebé de juguete arriba de la lámina que corresponda al escuchar cada sonido. El sonido continuo será el llanto “guaaaaaa” y el sonido discontinuo será el bebé riendo “ji ji ji”.

Material: lápices y/o fibras. El niño debe colorear el dibujo que escucha, según el sonido sea continuo o discontinuo.

Material: Rompecabezas de diferentes objetos y fichas de colores. Por ejemplo con la abeja el sonido continuo es “bzzzz” y con el perro el sonido discontinuo es “gua gua gua”. El niño colocará una ficha en la figura que previamente han armado según el sonido sea continuo o intermitente.

Para jugar en casa: Material: Medias. Se puede transformar una actividad de rutina familiar en una actividad auditiva de diferenciación. Por ejemplo, guardar las medias de papá y las de mamá. Cada vez que escucha un sonido continuo, guardar las medias de papá en su cajón y cada vez que escucha un sonido cortado, las medias de mamá en su cajón.

Identifiación de estímulos largos y cortos

Material: globo o pelota. El niño y la mamá (o hermano, o algún familiar) sentados de espaldas al terapeuta. Se llamará a cada uno por su nombre. En principio se tratará de que un nombre sea más largo que el otro o se utilizarán dos entonaciones bien diferentes. Esta actividad ya se ha realizado en detección, se va simplemente variando para que el niño vaya identificando su nombre del nombre del resto de la familia y el entorno. Siempre tenemos que brindar un significado a la actividad, el niño debe ir asociando poco a poco que se está utilizando su nombre con alguna finalidad, lo llamamos para darle o mostrarle algún juguete, lo llamamos porque queremos que se acerque a ver algo en la computadora.

Material: Tiras de papel largas y cortas. Se le mostrarán una lámina de un animal con cola corta (chancho o conejo) y otra lámina con un animal con cola larga (lobo o gato). Al escuchar un sonido largo, el niño colocará la tira larga en el lobo o el gato y al escuchar el sonido corto colocará la tira corta en el otro animal (conejo, chancho)

Material: Computadora. El niño, al escuchar el sonido largo, apretará la tecla durante un periodo largo realizando un renglón completo, mientras que al escuchar el sonido corto, la tecla será oprimida por menor tiempo, realizando un renglón más corto.
Por ejemplo, 1) AAAAAAAAAA; 2) AAAAA

Material: Fichas y dibujos, por ejemplo, un tren largo y otro corto. El niño, al escuchar el sonido largo, colocará una ficha en el tren largo y al escuchar el sonido corto colocará una ficha en el tren corto. También puede diferenciarse un sonido largo de uno intermitente, posteriormente combinar tres sonidos uno largo, uno corto y uno intermitente.

Material: Bebé y objetos del bebé. A través del juego se le muestra que el bebé llora porque tiene hambre o porque tiene sueño (sonido de llanto intermitente “gua gua gua”), que cuando le damos la papilla se quema (sonido corto “¡Ay!”) y cuando el bebé se duerme hacemos el sonido continuo y largo de “shhh” para hacer silencio. El niño identificará cada sonido y hará la acción que corresponda. Se puede diferenciar un sonido grave de uno agudo o uno suave de uno fuerte.

Material: Muñecos: un papá y una nena. El terapeuta producirá sonidos agudos y graves con su voz. El niño moverá al papá cuando escuche un sonido grave y moverá a la nena cuando escuche un sonido agudo.

Material: Sellos para poner en las uñas o en un papel y pinturas de uña. Hay varios sellos. Por ejemplo, elegir la mariposa grande será el sonido fuerte y la mariposa pequeña será el sonido suave. El terapeuta realizará con su voz sonidos fuertes y suaves. El niño se colocará el sello de la mariposa grande cuando escuche el sonido fuerte y de la mariposa pequeña cuando escuche el sonido suave. Cabe aclarar que si un niño hipoacúsico tiene lenguaje, estas actividades son muy sencillas, con lo que se lo evalúa con anterioridad y se sugiere trabajar la identificación de palabras, frases y oraciones, siempre dentro de un contexto significativo y motivador para él.

Identificación de palabras, frases y oraciones

El objetivo es que identifique según la longitud de los estímulos. En principio se trabaja el contraste entre palabra y oración, luego palabra con una frase y finalmente los tres estímulos juntos.
Todas estas actividades deben tener una significación, no se pueden armar listados, deben ser realizadas dentro de actividades significativas para el niño, si no perdemos el objetivo que es la interacción y estaríamos priorizando la actividad sobre la función comunicativa. A partir de un cuento, un juego como el supermercado, el restaurante, jugar a la mamá, fotos que puede traer el niño de actividades realizadas con la familia, etc.

Ejemplo: jugar al restaurante. Uno será el mozo y el otro el cliente, luego se cambian los roles. Al hacer el pedido solemos utilizar palabras sueltas, ya que habitualmente el mozo realiza un listado, como así también se utilizan frases y oraciones.

Palabra de oración
“Hamburguesa”. “Quiero comer papas fritas”.
Palabra de frase
“Chocolatada”. “Un café con leche”.
Palabra, frase y oración
“Empanadas”. “Una tortilla de papas”. “Quiero comer arroz con leche”.

Posteriormente debe identificar palabras entre sí (monosílabos, bisílabos y trisílabos).

Identificación de oraciones entre si

Material: Loterías con diferentes objetos. Cada uno de los jugadores dará pistas para que el otro adivine cuál de los objetos que tiene en su lotería es el que corresponde.
“Es algo que sirve para cortar”. “Lo utilizo cuando me lavo las manos”.
Otro recurso es la identificación de canciones de diferente prosodia.

Material: Dibujos de dos canciones bien diferentes y fichas. El niño colocará la ficha en la canción que escucha.
Posteriormente se puede variar esta actividad dibujando la canción en tres escenas (inicio, medio y final) y que el niño identifique, colocando una ficha, que parte está cantando el terapeuta o el adulto. Obviamente en forma aleatoria.

Material: Juguetes donde se puedan hacer varias oraciones. El terapeuta dirá una oración en relación a los objetos presentados y el niño moverá el juguete según la oración que escucha.
“El perro ladra”.
“El elefante toma agua y come maníes”.
“El soldado dispara”.
“El auto baja la rampa”.

Identificación de oraciones según la palabra clave

El niño debe identificar oraciones que se diferencian únicamente en una o dos palabras clave. Las palabras utilizadas tienen diferente número de sílabas. Al principio deben utilizarse contrastes muy obvios para facilitar la identificación auditiva. A medida que mejora la percepción del niño, pueden seleccionarse estímulos más similares.

Palabra clave al final de la oración

Material: Pizarrón, tiza y borrador. Se realiza un dibujo de una cara. El niño borrará distintas partes de la misma, según escuche.
“Vamos a borrar la boca”.
“Vamos a borrar las orejas”.

Material: Dos muñecos y ropa. La propuesta será vestir a los muñecos. El terapeuta pedirá al niño una prenda y la colocará en su muñeco, posteriormente el niño pedirá una prenda al terapeuta y vestirá a su muñeco.
“Necesito las zapatillas”.
“Necesito las medias”.

Palabras clave en mitad de la oración

Material: Juego de los soldados y el fuerte. El terapeuta dirá una oración relacionada con los elementos que presente y el niño los moverá o utilizará según lo que
escucha.
“El soldado sube la escalera”.
“El rifle esta en la escalera”.
“El soldado carga el arma”.
“El soldado dispara el arma”.

Material: Juego de la casita. El terapeuta dirá oraciones relacionadas con los elementos presentados y el niño los moverá o utilizará según lo que escucha.
“El nene va a la cocina”.
“El papá va a la cocina”.
“El abuelo va a la cocina”.

Identifiación de oraciones que tienen dos palabras claves

Palabras clave al final de la oración

Material: Casita de muñecos. El terapeuta dirá oraciones relacionadas con los elementos presentados y el niño los utilizará según lo que escucha.
“La nena quiere comer pan y leche”.
“La nena quiere comer pescado y puré”.

Palabras clave en mitad de la oración

Material: Objetos que se pueden guardar en una caja o colocar en un armario de una casita de juguete. El terapeuta dirá una oración y el niño hará la acción.
“Vamos a poner el vaso y el tenedor adentro de la caja”.
“Vamos a poner el perfume y el jabón en la caja”.

Identificar estímulos de igual duración pero diferente entonación o acentuación

Material: Cuento ilustrado. Se dirán oraciones que varíen en duración y entonación. Dichas oraciones se dirán sin respetar el orden secuencial del cuento. El niño buscará y señalará la página que corresponda a la oración dicha por la terapeuta o el adulto.
Pongamos como ejemplo un cuento conocido: “La Bella durmiente”.
La princesa se pinchó el dedo/
¡La princesa dormiría por cien años!/
El bosque tenía muchas plantas trepadoras.
¡Despierten!/
¡Llegaste!
El príncipe besó a la princesa/
Todo el castillo por fin despertó.

Identificación de estímulos en formato cerrado

Material: Dominó de animales. El domino tiene una opción en cada punta. El terapeuta dará las características del animal que colocará y el niño dirá cuál de los dos animales es el que el terapeuta colocará. Posteriormente será el niño quien dará las pautas del animal que colocará y el terapeuta adivinará, según las características que utiliza el niño para describir al animal. Por ejemplo, en una punta hay un gato, en la otra un perro. “Es mi turno. Voy a colocar el animal que tiene cuatro patas, dos orejas y ladra”.

Material: Loterías de diferentes objetos. El terapeuta dará las características del objeto que sacó de la bolsa y el niño dirá cuál es. Posteriormente será el niño quien dará las pautas del objeto que sacó de la bolsa y el terapeuta adivinará, según las características que utiliza el niño para definirlo. “Tengo un objeto redondo, solemos encontrarlo en el baño y sirve para lavarnos” (teniendo en cuenta que hay otros objetos redondos como pelota, hay otros objetos que están en el baño como la ducha, el cepillo de dientes, etc.). Si se necesitan más características se van agregando.

Como se puede observar con todas las sugerencias de actividades, siempre se está trabajando dentro de un CONTEXTO.

Nuestro objetivo es interaccionar y conversar con el niño. En una conversación, no solemos hablar palabras aisladas sin sentido, ningún interlocutor habla palabras aisladas solamente cuando puede hacer una oración.

Es probable que en el juego del restaurante digamos “quiero pizza” (haciendo una pausa entre quiero y pizza y dando más énfasis a la palabra pizza, resalte acústico) como, al responder a una pregunta, tampoco se da información que puede resultar redundante en una conversación. Por ejemplo: “¿Querés tomar agua?” “Sí, quiero tomar agua”, cuando diciendo solamente “Sí” es suficiente para comprendernos con nuestro interlocutor.

Por lo tanto, hay otras actividades que debemos realizar para proporcionar modelos naturales y no artificiales de una conversación.

Por ejemplo la “Toma de turnos”. De este modo se facilita la comprensión en el uso de pronombres, o en formas de preguntas que surgen de los intercambios de dos personas. “Es tu turno”, o “Te toca a vos”, o ¿A quién le toca?” “Yo”. “A mí”. “Esta es mi ficha”.

Sugerencias de actividades para la toma de turnos

Sacar juguetes fuera de una bolsa: en las loterías, generalmente se va sacando de una bolsa cada ficha y lo va haciendo cada uno de los jugadores, de a uno por vez, hablando, dialogando de aquella ficha que se acaba de sacar.

Cuando leemos un cuento, al pasar las hojas hablamos de cada una de las imágenes.

Al simular alimentar, lavar o vestir a un bebé, estamos turnándonos en estas actividades. “Necesitamos cambiarle el pañal”, “Quiere comer banana”.

Cuando se esconde un juguete podemos hacer preguntas, comentarios, “cerrá tus ojos”, “volvé a buscar arriba de la mesa”, jugamos al “frío-caliente” (juego típico de la infancia) y cuando el niño está próximo a encontrarlo vamos usando la palabra “caliente” como sinónimo de “cerca”; cuando se aleja usamos la palabra “frío” como sinónimo de “lejos”. Se pueden cambiar las palabras utilizar SI como sinónimo de que se encuentra cerca y NO como sinónimo de que está lejos. Además estamos trabajando con monosílabos.

Identificar estímulos de menor diferencia acústica

El propósito es que el niño logre distinguir palabras de igual duración, acentuación y entonación que difieran únicamente en las vocales y consonantes que contienen. Se comienza con palabras con mayor cantidad de sílabas, ya que al estar formadas por un mayor número de fonemas, hay más diferencias entre ellas. Luego, se reduce el número de sílabas hasta llegar a las palabras monosilábicas que, al ser tan cortas, requieren una mejor discriminación para lograr identificar las diferencias entre sus vocales y consonantes

Material: Muñeco. Que el niño pueda movilizar el muñeco a diferentes lugares o realizar actividades con el muñeco.
“El muñeco pinta el peine”./ “El muñeco pinta el pino”.
“El muñeco toca la pala”./ “El muñeco toca el pelo”.
“El muñeco va a caminar arriba de la camilla”./

“El muñeco va a caminar arriba de la canilla”.
“El muñeco come pan”./ El muñeco come sal”.
“El muñeco busca la sal”/ El muñeco busca el sol”.

Todas estas estas actividades son DENTRO DE UN CONTEXTO, no es que vamos a hacer un listado. Recordemos permanentemente eso.

COMPRENSIÓN (Audio N°6: 24.10)

En todas las actividades incluidas se está trabajando la comprensión. Como se ha mencionado, siempre trabajando dentro de un contexto, el niño va logrando el objetivo: comprender poco a poco un discurso con el apoyo auditivo, necesitando cada vez menos del apoyo visual del medio.

En un principio el niño se vale de la palabra clave dentro de la oración, ya sea que esta esté ubicada al final, en el medio o al comienzo. A medida que la percepción auditiva avanza, puede utilizar palabras clave cada vez más similares entre sí. Cuando identifica los estímulos auditivos dentro de contextos cerrados, ya que conoce de antemano las opciones entre las que debe elegir, se puede buscar que reconozca oraciones en contexto puente. Es decir, antes de comenzar la actividad, el terapeuta le dirá el tema del que se va a hablar e incluso podrá darle algunas pistas contextuales como las ilustraciones de un cuento; sin embargo, el niño no sabrá las oraciones que el terapeuta producirá a partir de dicho contexto.

Conversacion

El objetivo es que el niño logre mantener una conversación sobre algún tema que le resulte conocido e interesante.

 Como trabajo de rutina, al inicio de cada sesión siempre se intenta mantener una conversación, mostrando interés hacia las cosas que quiere y puede contar el niño, aquellas que sucedieron en el período que no ha estado con el terapeuta.

En estas oportunidades se utilizan algunas estrategias que facilitan el relato, como por ejemplo COMPLETAR FRASES. “Me dijo mamá que fuiste…”. “El payaso que viste tenía una nariz…”.

 Órdenes.

 El adulto le dará una orden al niño, quien la repetirá y realizará. Posteriormente, se invertirán los roles y será el adulto quien realice la acción que dirá el niño. Por ejemplo: “Abrí la boca”. “Pintá el globo de color azul”.

Órdenes complejas: se combinan dos actividades.
“Aplaudí y cerrá los ojos”. “Vestí al muñeco con la remera amarilla y el pantalón gris”.

Repetición de un texto leído o Speech Tracking o rastreo del habla.

Se describe como un procedimiento para entrenar y evaluar la percepción del habla (De Filippo & Scott, 1978. ) Numerosos autores fueron trabajando a partir de allí y dando su aporte y críticas a esta tarea. En este apartado no se pretende explayarse en la teoría que se basa esta estrategia, se remite al alumno a la bibliografía mencionada para profundizar.

En la actividad del rastreo del lenguaje, el adulto lee un cuento o cualquier relato y el niño lo repite, palabra por palabra, únicamente con apoyo en la audición. Con el fin de mantener un registro del avance del niño, debe medirse cuántas palabras es capaz de repetir en un lapso de tiempo determinado. Se registra así la cantidad de palabras por minuto.

Consideramos que puede elegirse cualquier lapso de tiempo (3 , 5 .,o 10 minutos.) siempre y cuando no resulte excesivo para el niño. Una vez que se haya elegido un lapso de tiempo, debe mantenerse constante para lograr un registro confiable.

Debe comenzarse con textos sencillos y aumentar la complejidad conforme mejore la percepción auditiva del niño.

En cuanto a la técnica de lectura, se tiene que dividir las oraciones largas en frases que transmitan ideas completas. Estas partes han de ser lo suficientemente largas para dar un contexto, pero no tan largas como para que resulten difíciles de recordar. El niño deberá repetir textualmente todas y cada una de las palabras que escuche.Cuando no perciba, se deberán leer nuevamente, hasta que la interpretación del niño sea la adecuada. Cuando ya se ha repetido dos o tres veces y el niño sigue repitiendo mal, se sugiere darle explicaciones orales sobre su contenido.

Por ejemplo: “El mozo trajo…”.
Suponiendo que el niño no puede escuchar la palabra mozo, se le puede decir: “El señor que sirve en los bares, que usa una bandeja…”. Se toma el tiempo desde que se comienza a leer hasta que se termina de leer el texto. Se divide el número de palabras por el tiempo transcurrido en minutos (p.p.m. o w.p.m. Word per minute).

Por ejemplo, en 4 minutos (240 segundos) ———- 60 palabras (total del texto).
                      en 1 minuto (60 segundos) ———— 15 palabras por minuto (ppm).

Es importante que el terapeuta se asegure de que el niño ha comprendido el contenido del texto. De esta manera, la actividad de rastreo servirá de apoyo al niño para enfrentar con éxito situaciones de la vida diaria en las que debe comprender un discurso únicamente a través de la audición.

¿Qué estamos trabajando? Además de la comprensión, la memoria auditiva, lo estamos preparando al niño para poder realizar un dictado en la escuela

Para comenzar esta actividad se puede utilizar un títere. El adulto leerá, simulará que repite el muñeco, estimulando luego el turno del niño.

 En niños con problemas de lenguaje agregados a la sordera, se sugieren variaciones que les permitirán poco a poco lograr la repetición solicitada. Se seleccionarán cuentos, preferentemente aquellos que ya el niño conoce.

“Speech traking con PALABRA CLAVE”

La consigna será: “Voy a leer y vas a estar atento, cada vez que escuchás la palabra… ( y le decimos la palabra que elegimos) ,la repetís”.

Y se elige una palabra del vocabulario del niño que ya conozca. Por ejemplo, AUTO. Se puede tener un auto de juguete y estimular al niño a que cuando escucha esa palabra en el “mar de palabras” repita y mueva el auto.

Luego se puede dar la consigna que sean DOS PALABRAS y colocar dos objetos. Por ejemplo, AUTO y BICICLETA y estimularlo a que repita y los mueva.

Al principio podemos hacer dos palabras con marcada diferenciación, para luego ir aproximando la diferenciación fonética. (nótese que es una consigna compleja, deberá adaptarse a cada niño según el nivel de comprensión, podemos solamente decirle que repita)

Variación de la actividad anterior:

Material: Un muñeco y un cuento que el niño ya conozca. Consigna: “ Voy a leer y cada vez que escuches el número OCHO  el muñeco lo repite y saltará ocho veces”.

Luego se irán variando los números. Suponiendo que el niño aun no tenga nociones de cantidad la consigna será “cuando escuches el número OCHO el muñeco lo repite y salta”. (nótese que es una consigna compleja, deberá adaptarse a cada niño según el nivel de comprensión, podemos solamente decirle que el muñeco lo repita)

Vamos complejizando la actividad:

Speech tracking con PALABRA CLAVE y última palabra contexto CERRADO”

 Consigna: “Atento a escuchar y repetir el número OCHO y la palabra que sigue”

En un principio podemos decirle que después del OCHO habrá un COLOR. Es decir, le estamos dando un contexto cerrado, podemos variar con Animales, comidas y algo que les encanta y motiva a los chicos son las “malas palabras”, las palabras que no se pueden decir en casa. Para ello incorporamos un muñeco y jugamos a que el que las repite es el muñeco. Se ríen mucho y realmente los motiva para la comprensión de la actividad.

Finalmente la consigna será: “ Atento a escuchar y repetir el número OCHO y la palabra que sigue del CUENTO”

Ahora estamos ya en formato puente, ya que el niño conoce de que se trata el cuento.
Es conveniente asegurarse de que la palabra que se selecciona sea conocida por el niño, es decir no vamos a elegir por ejemplo un adverbio como “útilmente” , vamos a elegir parar nuestra lectura en un sustantivo o adjetivo conocido por el niño. Poco a poco ir estimulándolo para que vaya repitiendo oraciones aumentando la cantidad de palabras en la misma.

Speech Tracking agregando o quitando palabras

Si el niño puede seguir la lectura,(un niño mayor de 7 u 8 años)  el terapeuta podrá hacer pausas para que complete la palabra, como así también puede agregar o quitar palabras.

Material: Cuento “La Bella durmiente”. Si el niño puede seguir la lectura, el terapeuta leerá “…se comió una manzana (agregando, roja)… El niño dirá “Agregaste roja”.
“…se comió una banana (cambiando manzana por banana)…”. El niño dirá “Cambiaste la palabra manzana por banana”.

Speech Tracking con REINTEGRACION GRAFEMATICA/FONEMATICA

Esta actividad es para niños ya escolarizados. Podemos hacer dos variantes

1- Leer y en la última palabra le decimos los grafemas de la próxima palabra que deberá reintegrar y saber que palabra es. Ejemplo. “PELOTA” (pe, e, ele, o, te, a) se puede facilitar dándole papel y lápiz y luego ir sacándole el apoyo sensoperceptivo.

2- Leer y en la última palabra le decimos los fonemas es [ pe ‘lo ta ](decir los sonidos) y el niño debe reintegrar PELOTA

Estas dos propuestas conviene realizarlas cuando ya se ha trabajado la reintegración fonemática con palabras aisladas o palabras dentro de una oración. La propuesta puede ser:

Consigna: «Te voy a decir una palabra con el nombre de las letras y vas a adivinar cual es” y una opción más avanzada seria: “ahora te voy a decir los sonidos de las letras y vas a adivinar que palabra es”

¿Para qué le sirve?

Teniendo en cuenta los comentarios de numerosos pacientes hipoacúsicos que refieren escuchar “cortado, como un teléfono con interferencias” sabemos que esa reintegración la realiza el cerebro, en función de la comprensión contextual. Por eso es importante estimular con este tipo de ejercicios para que el cerebro trabaje la reintegración fonemática principalmente. Es un juego que a los chicos cuando ya comenzaron a leer y escribir les gusta mucho. Está en la creatividad del adulto variar los estímulos para que siempre sea un juego. (ver juego con teléfono)

Material: Cuentos en la web que disponen de imágenes y deletreo marcado. Se realiza exactamente lo mismo con la diferencia que estamos ante una pantalla electrónica y hoy en día los niños disfrutan mucho de la computadora

Otra motivación de esta población son las películas o canciones de moda por lo tanto utilizamos este recurso y  luego los chicos se dan cuenta en su vida diaria que van mejorando la comprensión de las mismas.

Material canciones en YouTube. Letra impresa de la canción.

El terapeuta elegirá trozos de la canción en forma aleatoria, puede avanzar y retroceder con la canción. Consigna: “ vas a escuchar y decirme que parte de la canción es”.

Una variación de esta actividad es cuando el niño ya se sabe de memoria la canción es avanzar o retroceder el audio. Por ultimo intentamos con canciones nuevas.

Con las películas o capítulos de series, como es muy molesto interrumpir a cada rato y a veces se enojan, es útil ir haciendo algunas pausas y trabajar el speech traking y todas las actividades de comprensión que uno quiera.

Material: Reproductor de texto. Se pueden copiar cualquier texto que luego la computadora lo repite, se puede cambiar a voces femeninas o masculinas, cambiar la velocidad. Los niños que saben leer y escribir se motivan mucho porque al hacer el cambio de roles estamos trabajando además de speech tracking muchas actividades de comprensión. Consigna: “voy a escribir y vas a escuchar, luego es tu turno de escribir y yo tengo que escuchar” Algunos dispositivos tienen la posibilidad de distorsión de las voces, esto divierte mucho a los chicos cuando el “oyente” no puede muchas veces escuchar lo que ellos escriben por el grado de distorsión que le dan al programa.

SEPEECH TRAKING CON RUIDO DE FONDO: (Ver actividades con ruido de fondo)

Todas las propuestas anteriores se pueden realizar con ruido de fondo. Sugerimos al alumno leer el apartado de ruido de fondo donde está el sustento teórico de la importancia de incluir este tipo de ejercitación en las sesiones terapéuticas.

(Se sugiere escuchar los audios donde hay actividades grabadas de pacientes reales. En el apartado de ruido de fondo se analiza el ejemplo de la grabación)

Otras actividades de comprensión

Material: Láminas. Por ejemplo, una lámina donde hay una familia comprando en el supermercado. Otra lámina donde hay una familia merendando. El terapeuta emitirá oraciones relacionadas con las láminas, el niño seleccionará la lámina correcta.

“Tienen que comprar muchas cosas para la casa”./“La merienda es muy rica”.
“Cuando terminen tienen que pagar en la caja”./”Antes de merendar estaban en la escuela”.

Adivinanzas.

 El terapeuta describirá algún objeto de un campo semántico como animales, frutas o prendas de vestir, estos objetos no están presentes, el niño no los ve. Adivinará el objeto descripto y repetirá la información en la que se basó para tomar su decisión.

A manera de ejemplo, se puede meter en una caja una jirafa, para describirla el terapeuta puede utilizar oraciones como: “Es un animal que vive en la selva, muy alto. Tiene cuatro patas y un cuello muy largo. Es de color blanco y marrón. Ese animal es…”.

Material: Juego del teléfono.

Con algunos niños se puede trabajar con el teléfono. Muchas veces utilizamos los internos del consultorio. La variedad de ejercicios a realizar dependerá de la creatividad del terapeuta.

Algunos ejemplos pueden ser juego de restaurante donde se hace el pedido, amigos que hablan y hacen listado de cosas para llevar a un paseo, jugar a la secretaria de un médico que da turnos, etc.

Aquí podemos simular que la conversación se corta por mala señal del teléfono y aprovechar a realizar algunas palabras para estimular la reintegración grafemática y fonemática. (ver speech traking con ruido de fondo)

Sub-habilidades de COMPRENSIÓN auditiva (Estabrooks, 2000, Walker, 1995)

• Desarrollar memoria y el concepto de una sola palabra

• Mostrar comprensión de los sonidos para aprender a escuchar (asociaciones sonido/palabra ej: cua-cua para pato) algunos autores les llaman SONIDOS INICIALES

• Responder en forma apropiada a expresiones comunes: (ej. “Se acabó” “No, no se toca” “No está”).

• Seguir instrucciones simples ( ej.: dámelo)

• Responder preguntas comunes con mucho apoyo contextual ( ej.: “¿Qué es eso?” “¿Dónde está mamá?”)

Completar un mensaje lingüístico conocido (“cierre auditivo”- una rima, una canción o una frase común) “La vaca come…..” “El perro hace….”

• Recordar secuencias de 2,3 y 4 elementos críticos en un mensaje

-2 elementos críticos (“plato verde” “arriba de la cama”)

-2 elementos críticos (“el vaso y el plato”)

-3 elementos críticos (ej. “debajo de la silla de papá”, “el perro blanco grande”).

– 4 elementos críticos ( “Mamá se sentó en la silla grande”, “guarda el oso amarillo mediano”)

Identificar una imagen que esté relacionada a una historia presentada en forma auditiva

•Contestar preguntas comunes acerca de un tema familiar

•Contestar preguntas sobre una historia

• Identificar un objeto basándose en varias descripciones que están relacionadas

•Recordar/Secuenciar con varios elementos críticos para poder seguir instrucciones auditivas

MEMORIA AUDITIVA:

Memoria auditiva se define como la capacidad de almacenar y recuperar estímulos auditivos. En general, es un proceso en el que usamos nuestra audición para descodificar, almacenar y recuperar información. La atención auditiva es un pre-requisito. Muchas investigaciones dedicadas al estudio de la memoria auditiva describen con más detalle los procesos de:

– memoria a corto plazo/ memoria trabajo

– memoria a largo plazo

No importa cómo se clasifiquen la secuencia o los pasos, la memoria auditiva es un componente crítico de la comprensión auditiva general. Para lograr la comprensión incluso de una sola palabra, el niño debe utilizar habilidades de memoria auditiva para asociar una palabra hablada a un objeto o concepto y recuperar esa conexión en un momento posterior.

• Memoria auditiva y secuenciación: Recordar información auditiva en el orden exacto variando la cantidad de elementos

• Procesamiento auditivo:  Realizar juicios cognitivos acerca de la información auditiva procesada.

• Comprensión auditiva: Comprender información auditiva en cualquier situación.

Relación de memoria auditiva y comprensión auditiva

Demostrar la comprensión de estímulos particulares, dar una respuesta novedosa o generar nuevas ideas, una que es “cualitativamente diferente al estímulo presentado” (Estabrooks, 2000). Responder una pregunta, continuar un pensamiento, escribir un objeto, parafrasear

Material: Lotería. Se le da la consigna al niño: “vamos a escuchar y mirar estas fichas y luego las damos vuelta. El que se acuerda más gana”

Se dan dos tipos de estímulos el visual y el auditivo. El niño debe recordarla en el mismo orden-

Juego del Telefono: Necesitamos ser 3 personas. Se establece una categoría por ejemplo cosas que podemos comprar en el supermercado. Cada participante ira agregando un objeto, debiendo recordar los que dijeron los otros. Aqui ya no tenemos el apoyo visual

Una variación seria jugar a armar una historia inventada. Cada participante va agregando una palabra, que tiene que concordar los tiempos verbales, genero y numero. Por ejemplo

(P: participante)

P1: Ayer

P2: Ayer fui

P3: Ayer fui al

P1: Ayer fui al supermercado

P2: Ayer fui al supermercado y

P3: Ayer fui al supermercado y compré

P1: Ayer fui al supermercado y compré tomates,

P2: Ayer fui al supermercado y compré tomates, lechuga,….

(se sigue hasta que alguno se equivoque. )

Canciones que van nombrando cosas: Ejemplo Una canción que me gusta comenzar es la de “Juguemos en el bosque mientras el lobo no está” Aquí podemos parar la grabación y tratar de recordar el orden de las prendas que el lobo se va poniendo. Podemos hacerlo con un vídeo y estamos además facilitando con el apoyo visual, o solamente con el estímulo auditivo. Otras canciones son “Hay un barco en el fondo de la mar” “Sal de ahí chivita. Chivita”

Juego de armar una hamburguesa: – “Quiero una hamburguesa con queso, mayonesa y tomates» «Dame una hamburguesa con tomate arriba de la carne y queso abajo”

Juego de la heladería: – “Quiero un helado con tres gustos ( o tres bochas) : chocolate, frutilla y dulce de leche”

Juego de armar bijuoteri: -¿Me haces una pulsera con 3 colores? rojas, después azul y luego, 2 rojas  más”

Juego del Periodista de futbol: “Lleva la pelota Messi, Ronaldo se la quiere sacar, a la derecha esta el mjor defensor del Barza, el arquero se adelante y….gooooool de la Pulga”

RUIDO DE FONDO: (Audio N°7: 16.42)

Actividades simulando situaciones auditivas adversas

¿Qué son las situaciones auditivas adversas?

Se llama situación auditiva adversa a todo ambiente excesivamente ruidoso, reverberante, con competencia de habla, donde el locutor puede estar además a cierta distancia del que escucha.

 Tipos de situaciones auditivas adversas

El habla competitiva:

Se presenta cuando una o varias personas están hablando (murmullo); es el ruido más común en diferentes situaciones e interfiere en la comunicación del paciente con audífonos.

El ruido constante:

Generalmente asociado con motores, ventiladores, aire acondicionado. Se caracteriza por frecuencias graves y de variada intensidad. Algunos pacientes no lo detectan hasta que comienzan a usar audífonos o algún tipo de amplificación.

Ruido intermitente o fluctuante:

Es de corta duración. Por lo general tiene un pico de presión sonora, un ejemplo es el ruido de la vajilla. Harry Teder midió el ruido de la vajilla en la cocina (78-114 dB SPL ). Tiene muchas frecuencias agudas, varía de un momento a otro. Otro ejemplo es la música de fondo en los restaurantes, negocios, oficinas. Esta última tiene más frecuencias graves.

Ambientes reverberantes:

Es la presencia de una señal en un ambiente luego de que la señal haya cesado. Es el tiempo que tarda la señal en disminuir 60dB (decrece de 60 dB a 0 dB en 0,3 a 0,4 seg.). Los audífonos amplifican las señales directas e indirectas con la misma intensidad, lo que tiene un impacto negativo sobre la inteligibilidad. En las aulas el tiempo de refracción debería ser no mayor a 0,8 segundos.

Distancia del interlocutor:

La presión del sonido disminuye 6 dB al duplicarse la distancia entre el que habla y el que escucha. Por ejemplo, si la presión del sonido de la señal es de 70 dB a una distancia de medio metro, la señal será de 64 dB a un metro y de 58 dB a 2 metros.

Reconocimiento del habla en ambientes ruidosos

¿Qué es la inteligibilidad?

Se define como el porcentaje de palabras correctamente identificadas. Debe ser superior al 80%. La inteligibilidad depende del tiempo de reverberación y del ruido de fondo.

Habitualmente se utiliza este término como sinónimo de discriminación, pero no es lo mismo. En la discriminación el sujeto debe responder si dos estímulos son iguales o diferentes, ya sea por el contenido suprasegmental, por la duración o por la intensidad de los estímulos del habla.

¿Qué es el tiempo de reverberación?

Es la refracción de los ruidos y sonidos, su repetición en un espacio de tiempo determinado. El tiempo deseable es de 0,4- 0,8 seg. El tiempo real 1,4 seg.

¿Qué es el ruido de fondo?

Sonidos complejos no deseados que interfieren en el mensaje oral principal. El ruido de fondo deseable es de 35 dB, mientras que el real es de 42 dB a 65 dB.

¿Qué es la relación señal-ruido?

Se llama relación señal-ruido (SNR) a la diferencia en decibeles (dB) entre un sonido de interés y un sonido competidor. Es decir, la diferencia entre dos señales acústicas. Una señal-ruido de 0, significa que la señal y el ruido están igualados en amplitud.

SNR Negativa: es cuando el ruido supera en amplitud (en dB) a la señal a decodificar (-5, -10, -15, -20).

SNR Positiva: es cuando la señal a decodificar supera en amplitud (en dB) al ruido (+5, +10, +15, +20).

Según Killon (1993), una persona con audición normal, con una SNR de 0 dB, puede reconocer el 50% de palabras aisladas, lo que equivaldría al 95% de las oraciones de un mensaje.

Pearson (1976) refiere que en los normoyentes, cuando el ruido de fondo excede los 60 dB SPL las conversaciones se realizan con un SNR de -5 dB y + 5 dB.

Killon (1993) refiere que los pacientes hipoacúsicos necesitan una SNR mayor cuando aumenta la pérdida auditiva, para poder reconocer el 50% de las oraciones.  Sostiene que encontró sólo dos pacientes cuyas pérdidas auditivas eran profundas y la SNR que necesitaban era menor.

Tillman, Carhart y Olsen (1970) refieren que los pacientes hipoacúsicos necesitan una SNR de +9 dB para captar el 50% de las palabras y el 95% de las frases.

Killon (1997) refiere que en un paciente hipoacúsico, la pérdida de las células ciliadas  del Organo de Corti, implica que necesita una (SNR) de por lo menos 5 dB.

Asi llegamos a la conclusión que la pérdida auditiva no es igual a la pérdida de SNR (SNR loss). Podemos ver la primera en una audiometría tonal, mientras que obtenemos la segunda a partir de una logoaudiometría con competencia lingüística. Es decir poder repetir palabras con un ruido de fondo.

Las habilidades de percepción del habla en ruido varían de forma individual, con independencia de la edad, grado y configuración de la pérdida auditiva (Uhler, Abbott, Dedonde, 2004).

No existe ningún circuito que amplifique solamente el habla que el paciente quiere oír. Separar lo que el paciente quiere oír de lo que no quiere oír es lo que Killon (1993) llama ABONSO (The Automatic Brain Operated Noise Supressor Option, Opción de Supresión del Ruido Operada Automáticamente por el Cerebro). Las personas hipoacúsicas pierden esa capacidad que tiene el cerebro de suprimir el ruido de fondo. Cuando comienzan a utilizar prótesis auditivas, necesitan varios meses para reconocer y reorganizar todos los ruidos de fondo que escuchan. Lógicamente los circuitos de los audífonos pueden disminuir los ruidos, pero no tienen esta capacidad propia del cerebro humano. Por lo tanto los ejercicios que se proponen intentan ayudar al cerebro a realizar este mecanismos de FIGURA FONDO AUDITIVA.

AGREGAR MUSICA: Es importante agregar primero como “ruido de fondo” agregar música, aquella música que le agrade al niño y a la familia. ¿Por qué?  Los estudios de Pisoni y Tierney revelan que se encuentra cada vez más información sobre la correlación entre la actividad musical y el desarrollo del lenguaje.

Entramos asi en el maravilloso mundo de las actividades nerviosas superiores. Es interesante preguntarnos ¿cuántas cosas puede nuestro cerebro realizar, cuantas veces realizamos varias tareas a la vez?

¿QUÉ ES LA MULTITASKING? Relación con la hipoacusia

El término «multitarea» proviene de «multitarea informática». Esto se refiere a la capacidad de una computadora para realizar varias tareas al mismo tiempo. La multitarea humana, por lo tanto, es la capacidad de un humano para realizar múltiples tareas al mismo tiempo.

Sabemos que hoy los niños y jóvenes suelen hacer varias cosas a la vez como escuchar música mientras hacen tareas escolares y contestar el celular. Existen investigaciones de multitareas en niños y en niños hipoacusicos con y sin ruido de fondo, remitimos al alumno a la bibliografía mencionada.

Proponemos realizar algunas actividades para niños a partir de los 7 años como el speech traking con ruido de fondo, o el Speech Tracking mientras pinta o juega con plasti masa. El objetivo es preparar al niño para las multitareas de la escuela o de la vida diaria, estando “dispuesto” a escuchar a pesar de un ambiente auditivo adverso.

ANALIZANDO LA GRABACION DE SPPECH TRACKING CON RUIDO DE FONDO DE UN NIÑO HIPOACÚSICO.

( Este caso real del niño hipoacusico esta adjunto con el audio 7 , con una duración de 13.30 minutos. Se sugiere al alumno escuchar dicho audio para poder analizar el Speech traking con ruido de fondo)

Niño de 6 años de edad con Hipoacusia neurosensorial moderada bilateral por meningitis a los 2 meses de edad. Equipado con audífonos a los 18  meses. En el momento de la grabación está terminando primer grado de la escuela primaria común. No requirió maestra integradora, ni adaptación curricular.

El material para speech tracking es un cuento de internet que además de tener imágenes, acompaña con la escritura y cuando la voz de la lectora va avanzando, va marcando en color rojo el lugar por donde está leyendo. El ruido de fondo es real, ya que se escuchan martillazos de un albañil trabajando en el departamento vecino, por lo tanto, se aprovecha la situación contextual.

En un momento el niño dice no me deja escuchar, lo que nos permite tener una conversación espontánea (formato abierto) sobre su papá y su trabajo, que es albañil. Además, el niño cuando no escucha ya intenta leer la palabra que se marca en rojo, también espontáneamente.

Cuando el niño no escucha, la terapeuta es quien repite y en algunas ocasiones, se retrocede la grabación. Luego de 2 o 3 repeticiones se comienza a facilitar con definiciones. Nótese que las actividades de comprensión se integran. Cuando se le pregunta vos sabes que es una butaca, el niño define “donde hay un montón de libros”, el terapeuta no le dice NO, sino que enfatizando con una expresión le dice “ahhh eso es una biblioteca”. Y se lo estimula a buscar el dibujo de la butaca, luego se lo facilita diciendo “sirve para sentarse”. ¿Cuál será? El niño dice “la silla” y como en la imagen hay sillas y una sola butaca, se lo estimula a señalar. Luego se le pregunta si es lo mismo silla y butaca y cuando dice que no se le pide la justificación. Él dice que es un poco más cómodo. El terapeuta podría seguir pidiendo diferencias, pero el objetivo de saber si diferenciaba silla de butaca, en este caso, está cumplido y se prioriza continuar el trabajo de speech tracking con ruido.  

La longitud del estímulo se va variando en función de estimular la memoria auditiva.

Se aprovecha el interés del niño para leer y se lo estimula cuando la comprensión está limitada por lo auditivo a que lea. “Donde lleva la fuente? A ver lee la palabra roja como leíste antes. En las…y el niño lee manos.

También se le pregunta el significado de una frase y se le hace un chiste para ver la comprensión de absurdos. “¿Qué quiere decir lo para en seco?, ¿que lo para con una toalla y lo seca?”

Luego se trabaja la diferencia entre palabras españolas y argentinas y a partir de allí se hace otras actividades de comprensión, incluso apoyándose en la lectoescritura.

Cuando el niño escucha «contesta» en lugar de «protesta», se realiza el ejercicio de discriminación y se le dice: “¿son iguales o diferentes? (pasos/rayos)

(para aquel alumno que quiera profundizar, se sugiere consultar el apartado de ejemplos con audios reales, análisis detallado)

¿Por qué elijo este tipo de material grabado y que se transmita por parlantes?

Porque los niños hoy en día están mucho tiempo estimulados por computadoras, celulares, películas. Estas grabaciones que realizamos en el consultorio, también las escuchan sus padres, para concientizarlos que está escuchando su hijo. ¿Por qué? Porque a medida que el niño va evolucionando, los padres pierden noción de que cosas podría no estar escuchando y la capacidad del niño para solicitar mejores situaciones de escucha está limitada. Es importante hacer participar a los padres de alguna de estas sesiones.

REFLEXIONES FINALES

El lenguaje no se aprende en un consultorio fonoaudiológico, el lenguaje se aprehende en la vida diaria.
Es decir, el niño toma, hace propio, el modelo de lenguaje que sus padres le proporcionan día a día, dentro de un contexto. En este proceso el terapeuta acompaña, guía al niño y a su familia. Facilita las herramientas para que los padres aprovechen todas las situaciones de la vida cotidiana para estimular a sus hijos hipoacúsicos; de esta manera, el niño podrá consolidar un sistema de comunicación que le permita desplegar todas sus potencialidades.

Los terapeutas no debemos ser rígidos y estructurados en nuestra labor diaria, debemos adaptarnos a lo que cada uno de nuestros pacientes necesita. Como dice Geoff Plant cuando habla de Daniel Ling: “estaba preparado para alterar lo que planeaba en sus lecciones, sacando las cosas de la ‘galera’ si era lo que él creía que el niño necesitaba. No era rígido en su trabajo y eso fue lo que le dio el éxito…”.

Multiple Choice

BIBLIOGRAFIA

ABDALA C, BARÓN DE OTERO C, BEVILACQUA C, FLORES- BELTRÁN L. “Protocolo Latinoamericano  para la valoración de la percepción auditiva”. Cochlear Americas (CO) EEUU,2000.

BOOTHROYD, A.  Hearing  impairments   in  young  children. Englewood Cliffs (NJ): Prentice-Hall, 1982.

BOOTHROYD,    A.     “Recovery      of    speech      perception performance after prolonged auditory deprivation: A case study.”  Journal of the American Academy of Audiology 1993; 4:331-336.

BOOTHROYD, A. “Evaluating the Efficacy of Hearing Aids and Cochlear Implants in Children with Hearing Impairment”, 1998.

BOOTHROYD A, HNATH-CHISOLM T, LAPPLY E. “Aged Related Changes on a Children’s Test Sensory-Level. Speech Perception Capacity”. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 1998.

COLE  E, C FLEXER. “Children  with hearing Loss: Developing Listening and Talking”. Plural Publishing., 2007. DESJARDIN JL, AMBROSE SE, MARTÍNEZ AS, EISENBERG LS. “Relationships between speech perception abilities and spoken language skills in young children with hearing loss”. International Journal of Audiology 2008; 00:1-12.

FLORES-BELTRAN, L. “The Auditory-Verbal Therapy:  a Trainning  Program  for  Professionals  in  the  Field of Hearing Disorders” Doctoral Disertation Presented to the School of Social and Human Studies Major: Pedagogy To complete  the  requirement to obtain  the  Ph.D.  Degree. University Honolulu, Hawaii, 2007.

GOLDBERG L, C MCCORMICK RICHBURG. “Minimal Hearing Impairment: Major Myths With More Than Minimal Implications, Communications Disorders”. Quarterly 2004; 152-160.

HAMREN  K, M  BERNDSEN.  “Babies  with  Minimal  anD Unilateral  Hearing  Loss”  EHDI  Conference  March  10, 2009.

HUARTE A, M MANRIQUE. Implantes  cocleares. Barcelona: Ed.Elsevier – Masson, 2003.

KOCH, M. “Bringing sounds to life”. The Advisory Board Foundation, 1999.

LING D, A LING. Aural habilitation: The foundations of verbal learning in hearing-impaired children. Washington DC: Alexander  Graham  Bell  Association  for the  Deaf,  Inc.,1978.

MAGGIO DE MAGGI, M. “Terapia Auditivo Verbal. Enseñar a  escuchar para  aprender  a hablar”. Revista Electrónica de Audiología. Vol. 2., 2005.

MAGGIO DE MAGGI, M. Presentación del Programa Hanen. II Jornada sobre TEL, organizada por la Asociación Valenciana de Padres de Niños con TEL (AVATEL), Valencia, Octubre 2004.

MCCONKEY-ROBBINS. “Two Paths of Auditory Development  for Children  with Cochlear  Implants”.  En: ‘Advanced Bionics’ Loud and Clear Newsletter Vol. 1, Issue1, 1998.

MCCORMICK B, ARCHBOLD S, SHEPPARD  MP & S. Cochlear Implant for young children. The Nottingham Approach to Assessment  and  Rehabilitation.  Londres:  Whurr  Publisher Ltd, 1995.

MCKAY,  S.    “Management   of   Young   Children   with Unilateral Hearing Loss”. Volta Review 2006; 299-319. MCKAY,  S.   “To  Aid  or  Not  to  Aid:  Children   with Unilateral   Hearing  Loss”   Revista   electrónica   Audiology Online 2002.

MELTZOFF A, W PRINZ.  The  imitative  mind.  Development, evolution and Brain Bases. Cambridge: Cambridge University Press, 2002.

MEYER, K. “Mild?  Moderate?  Any  Hearing Loss  is a  Big Deal Educational”. Audiology Review 2003; 22-24.

Nussbaum,  D. “Factors  Influencing  Performance”  March 2003.

PLANT, G. “Listen, Hear”. Medel newsletter for teacher and therapists N°3/2004. RAYMOUND, HH.  Aural  Rehabilitation. Londres:  Singular, 1996.

REEVE, K. “Amplification and family factors for children with   mild   and   unilateral   hearing   impairment”.   En: National Workshop on Mild and Unilateral Hearing Loss: Workshop Proceedings. Breckenridge  (CO): Centers  for Disease control and Prevention 2005; 20-21.

SEEWALD R,  J GRAVEL. “Sound Foundation Through Early Amplification  2001”. Revista  electrónica  Audiology  Online 2004.

TALBOT, P.   “Temas  de  Terapia   Auditivo-Verbal.  Una selección de apuntes”. Conferencia dictada en la Universidad  del  Museo  Social  Argentino,  Buenos  Aires, 2002. Traducción  de Maggio de Maggi, M.

THARPE, A. “Assessment  and Management  of Minimal, Mild, and Unilateral  Hearing Loss in Children”.  Revista electrónica Audiology Online 2007.