PÉRDIDA AUDITIVA EN LOS ADULTOS (AUDIO N°1: 14′ 59″)

La pérdida auditiva en las personas adultas puede tener muchas causas, la más frecuente es la presbiacusia, pero existen otras menos frecuentes pero no menos importantes,como pueden ser las hipoacusias como consecuencia de una otoesclerosis, de un colesteatoma, hipoacusias autoinmunes, hipoacusias por traumatismos, por ototoxicidad, por exposición al ruido, síndrome de Meniere, neurinoma, etc.

Aquel adulto que como consecuencia de alguna de estas causas padece una pérdida auditiva, y cuyo tratamiento médico o quirúrgico no ha solucionado su dificultad para discriminar el habla, debe ser derivado para seleccionar alguna prótesis auditiva que intente mejorar la posibilidad de escuchar a sus interlocutores.

A continuación se realiza una breve descripción de la presbiacusia, para poder comprender las posibilidades, que la mayoría de los adultos con una hipoacusia neurosensorial, presentarán en el instante de ser equipados con las prótesis auditivas.

Presbiacusia

Se define a la presbiacusia como la reducción bilateral progresiva de la sensibilidad a tonos puros, particularmente en las frecuencias agudas. Se manifiesta con la disminución de la discriminación del habla cuando esta es presentada lo suficientemente fuerte como para que la persona la escuche, aunque la pérdida auditiva tonal sea mínima.

Hull (1997) refiere que afecta entre un 3-50% de la población entre 67 y 74 años. Según Stack, entre el 25 y el 40% de la población de más de 65 años padece una pérdida auditiva. Cooper y Gates indican entre el 10 y el 20% de los mayores de 65 años, y que el 70% de ellos presenta trastornos en el procesamiento auditivo central. Sawen (1952) creía que la resbiacusia se debía a la atrofia senil de la espira ganglionar y a la degeneración del oído interno.
Hinchcliffe (1962) define a la presbiacusia como la disminución en el umbral tonal, en la discriminación de frecuencias, en la discriminación temporal, en la discriminación de sonidos, juicios auditivos y en la discriminación del habla.

De esta manera el sujeto presenta una disminución del límite frecuencial agudo, la inteligibilidad del habla está distorsionada y pierde la habilidad para repetir oraciones largas.

Las alteraciones metabólicas actúan, rara vez, directamente sobre el oído interno. Es más frecuente su efecto indirecto sobre el sistema vascular. No se puede aseverar qué alteraciones en el oído interno son causa directa de alteraciones metabólicas o circulatorias, pero tampoco se puede decir que el oído interno es independiente de estos cambios.

Se pueden dividir las afecciones del oído interno por alteraciones metabólicas o circulatorias en:

• disfunción del oído interno, resultado directo de alteraciones metabólicas
• alteraciones vasculares inducidas por alteraciones metabólicas
• desregulaciones vasculares directas.

Klingerman (1981) concluye que la enfermedad renal y su tratamiento es la causante de la pérdida de audición en tonos agudos.
Makishima y Tanaka (1971) encontraron en diabéticos no sordos, cambios atróficos del ganglio espiral, desmielinización de las fibras y degeneración de las vías auditivas centrales.
Según Vos (1983), el 30-40% de los pacientes con hipotiroidismo crónico tiene una hipoacusia.

¿QUÉ SON LAS SITUACIONES AUDITIVAS ADVERSAS?

Se llama situación auditiva adversa a todo ambiente excesivamente ruidoso, reverberante, con competencia de habla, donde el locutor puede estar además a cierta distancia del que escucha.

Tipos de situaciones auditivas adversas

Habla competitiva

Se presenta cuando una o varias personas están hablando (murmullo); es el ruido más común en diferentes situaciones e interfiere en la comunicación del paciente con audífonos.

Ruido constante

Generalmente asociado con motores, ventiladores, aire acondicionado. Se caracteriza por frecuencias graves y de variada intensidad. Algunos pacientes no lo detectan hasta que comienzan a usar audífonos o algún tipo de amplificación.

Ruido intermitente o fluctuante

Es de corta duración. Por lo general tiene un pico de presión sonora, un ejemplo es el ruido de la vajilla. Harry Teder midió el ruido de la vajilla en la cocina (78-114 dB SPL 84-111). Tiene muchas frecuencias agudas, varía de un momento a otro. Otro ejemplo es la música de fondo en los restaurantes, negocios, oficinas. Esta última tiene más frecuencias graves.

Ambientes reverberantes

Es la presencia de una señal en un ambiente luego de que la señal haya cesado. Es el tiempo que tarda la señal en disminuir 60dB (decrece de 60 dB a 0 dB en 0,3 a 0,4 seg.). Los audífonos amplifican las señales directas e indirectas con la misma intensidad, lo que tiene un impacto negativo sobre la inteligibilidad. En las aulas el tiempo de refracción debería ser no mayor a 0,8 segundos.

Distancia del interlocutor

La presión del sonido disminuye 6 dB al duplicarse la distancia entre el que habla y el que escucha. Por ejemplo, si la presión del sonido de la señal es de 70 dB a una distancia de medio metro, la señal será de 64 dB a un metro y de 58 dB a 2 metros.

RECONOCIMIENTO DEL HABLA EN AMBIENTES RUIDOSOS

¿Qué es la inteligibilidad?

Se define como el porcentaje de palabras correctamente identificadas. Debe ser superior al 80%. La inteligibilidad depende del tiempo de reverberación y del ruido de fondo.

Habitualmente se utiliza este término como sinónimo de discriminación, pero no es lo mismo. En la discriminación el sujeto debe responder si dos estímulos son iguales o diferentes, ya sea por el contenido suprasegmental, por la duración o por la intensidad de los estímulos del habla.

¿Qué es el tiempo de reverberación? 

Es la refracción de los ruidos y sonidos, su repetición en un espacio de tiempo determinado. El tiempo deseable es de 0,4- 0,8 seg. El tiempo real 1,4 seg.

¿Qué es el ruido de fondo?

Sonidos complejos no deseados que interfieren en el mensaje oral principal. El ruido de fondo deseable es de 35 dB, mientras que el real es de 42 dB a 65 dB.

¿Qué es la relación señal-ruido?

Se llama relación señal-ruido (SNR) a la diferencia en decibeles (dB) entre un sonido de interés y un sonido competidor. Es decir, la diferencia entre dos señales acústicas. Una señal-ruido de 0, significa que la señal y el ruido están igualados en amplitud.

Según Killon (1993), una persona con audición normal, con una SNR de 0 dB, puede reconocer el 50% de palabras aisladas, lo que  equivaldría al 95% de las oraciones de un mensaje.
Pearson (1976) refiere que en los normoyentes, cuando el ruido de fondo excede los 60 dB SPL las conversaciones se realizan con un SNR de -5 dB y + 5 dB.

• SNR Negativa: es cuando el ruido supera en amplitud (en dB) a la señal a decodificar (-5, -10, -15, -20).
• SNR Positiva: es cuando la señal a decodificar supera en amplitud (en dB) al ruido (+5, +10, +15, +20).

Killon (1993) refiere que los pacientes hipoacúsicos necesitan una SNR mayor cuando aumenta la pérdida auditiva, para poder reconocer el 50% de las oraciones. Sostiene que encontró sólo dos pacientes cuyas pérdidas auditivas eran profundas y la SNR que necesitaban era menor. 

Tillman, Carhart y Olsen (1970) refieren que los pacientes hipoacúsicos necesitan una SNR de +9 dB para captar el 50% de las palabras y el 95% de las frases.
Killon (1997) refiere que en un paciente hipoacúsico, la pérdida de las células ciliadas implica que necesita una (SNR) de por lo menos 5 dB.

Pérdida auditiva vs Pérdida de SNR

La pérdida auditiva no es igual a la pérdida de SNR (SNR loss). Podemos ver la primera en una audiometría tonal, mientras que obtenemos la segunda a partir de una logoaudiometría con competencia lingüística.

En la figura siguiente vemos, el paciente en color azul tiene una SNR loss de 0 dB y el rojo, de 10 dB. Cuando la SNR sea -5 dB, el paciente azul captará el 50%, mientras el rojo, 0%. Para que este último capte el 50% la SNR deberá ser de +5 dB y recién con +10 dB captará el 100%.

La pérdida de SNR se debe a la lesión de las células ciliadas internas y las células del ganglio espiral. Si se obtuvieran datos fisiológicos del lugar de la lesión que complementen los audiogramas, facilitaría el equipamiento protésico. Para obtener estos datos se utiliza un Cytocochleogram, que muestra el estado de las células ciliadas internas, la estría vascular y el tejido neural, pero lamentablemente este solo se obtiene con un análisis post mortem.

La Figura de arriba muestra, en el audiograma de la izquierda, una hipoacusia que es en gran parte debida a la lesión de la estría vascular, mientras que el audiograma de la derecha se debe a una mayor lesión de las células ciliadas y el tejido neural.

Tal vez las audiometrías y logoaudiometrías de estos dos pacientes puedan dar similares, pero sabemos que su pérdida de SNR, seguramente será diferente.

Quiero que reflexionemos: Cuando evaluamos con audífonos, son suficientes los estudios convencionales? Por qué los médicos siguen pidiendo los mismos estudios?

Las habilidades de percepción del habla en ruido varían de forma individual, con independencia de la edad, grado y configuración de la pérdida auditiva (Uhler, Abbott, Dedonde, 2004).

ABONSO

No existe ningún circuito que amplifique solamente el habla que el paciente quiere oír. Separar lo que el paciente quiere oír de lo que no quiere oír es lo que Killon (1993) llama ABONSO (The Automatic Brain Operated Noise Supressor Option, Opción de Supresión del Ruido Operada Automáticamente por el Cerebro).

Las personas hipoacúsicas pierden esa capacidad que tiene el cerebro de suprimir el ruido de fondo. Cuando comienzan a utilizar prótesis auditivas, necesitan varios meses para reconocer y reorganizar todos los ruidos de fondo que escuchan. Lógicamente los circuitos de los audífonos pueden disminuir los ruidos, pero no tienen esta capacidad propia del cerebro humano.

Un circuito no puede separar las frecuencias graves del habla de las frecuencias graves del ruido, solo el cerebro puede identificar cada una de ellas. Los audífonos hacen audible todo -la  voz humana y los ruidos, el cerebro es el que puede luego diferenciarlo. Es gracias a este proceso que realiza el cerebro que en una fiesta puede discriminar lo que se conoce como figura fondo auditivo.

Un audífono, hasta ahora, no puede ser lo suficientemente inteligente como para diferenciar en una fiesta que la voz de Juan es el habla a decodificar, mientras que las voces de Pedro y Ana que están atrás son ruido de fondo, y si segundos después se incorporan a la conversación, dejarán de ser ruido de fondo para pasar a ser las voces principales a decodificar en nuestra charla.

Los audífonos de alta performance con múltiples micrófonos, programas y canales son los que nos van a permitir, como dice Ted Venema, golpear al ruido (2001).

La desventaja en Argentina es que tienen altos costos económicos para el paciente al igual que los dispositivos de ayuda auditiva como el FM. Los usuarios de esta tecnología tienen mayores expectativas y exigencias.

Audífonos controlados «cognitivamente»

Los científicos han creado un audífono que se controla cognitivamente y que permite al usuario enfocarse en voces particulares. (aún está en investigación julio 2020)

El Dr. Mesgarani, de la Universidad de Columbia, refiere que primero habían descubierto que cuando dos personas hablan entre sí, las ondas cerebrales del hablante comienzan a parecerse a las ondas cerebrales del oyente.

Entonces , crearon un sistema que:

1. separa las voces de los hablantes individuales de un grupo
2. luego compara las voces de cada hablante con las ondas cerebrales de la persona que escucha. 
3. El hablante cuyo patrón de voz se asemeja más a las ondas cerebrales del oyente se amplifica sobre el resto.

  Aunque el uso de ondas cerebrales para seguir la atención auditiva es un logro impresionante, el verdadero avance tiene que ver con el algoritmo. 

Utiliza una forma sofisticada de inteligencia artificial conocida como una red de atracción profunda para separar altavoces desconocidos automáticamente y en tiempo real. 

Utilizando modelos de redes neuronales profundas, los investigadores han hecho un gran avance en los métodos de decodificación de la atención auditiva (AAD) y se están acercando a hacer realidad los audífonos controlados cognitivamente.

Mi consejo para poder escuchar en ruido de fondo

Más allá de la tecnología disponible y accesible para cada paciente, hasta el momento debemos buscar la mejor calibración y entrenar a nuestro paciente a escuchar en ambientes auditivos adversos. Es imprescindible trabajar en equipo con los médicos ORL, para concientizar al paciente hipoacúsico de la importancia de las calibraciones posteriores a la compra del audífono como así también de la rehabilitación auditiva, especialmente orientada a lo que habiltualmente llamamos «inteligibilidad en ruido de fondo»

PERCEPCIÓN DE LA INTENSIDAD Y DE LA FRECUENCIA INTENSIDAD(Audio N°2: 15′ 20»)

La intensidad juega un papel importante en la elección de las características electroacústicas, como la salida máxima o la relación de compresión de un audífono (Fabry y Schum, 1994).

Los niveles de sonoridad de confort (MCL) y disconfort (UCL) son imprescindibles para la calibración de los audífonos.

Para la modificación de las características electroacústicas de un audífono, se ha utilizado una escala de categorización de la sonoridad, basada en evaluaciones realizadas en adultos oyentes (Dillon, 2001). Este método tiene sus limitaciones en el ámbito pediátrico. (Ver Cuarta clase)

En la Figura de arriba, se puede observar un crecimiento anormal de la sonoridad de los pacientes con hipoacusia. Cuando estas personas, sumado a la hipoacúsica, presentan reclutamiento, a medida que la intensidad del sonido aumenta, perciben esa sonoridad más fuerte que una persona normoyente. Es muy importante tener esto en cuenta en el momento de elegir los sistemas de compresión que se utilizarán en los audífonos que se probarán.

ESTEREOFONÍA. AUDICIÓN BINURAL

Existen razones en favor de una mayor aceptación de la adaptación binaural en personas con pérdida auditiva bilateral. Los estudios y encuestas realizados entre usuarios (Briskey y Cole,1983; Brooks y Bulmer, 1981; Chung y Stephens, 1986; Dirks y Carhart, 1962; Markides, 1982; Kochkin y Kuk, 1997; Kochkin, 2000), los estudios clínicos (Byrne, 1980; Erdman y Sedge, 1981,1986; Feuerstein, 1992; Markides, 1980) y los estudios de laboratorio (Balfour y Hawkins, 1992; Belzile y Markle, 1959; Byrne, Noble y Lepage, 1992; Durlach y Colburn, 1978; Durlach, Thompson y Colburn, 1981; Grossman, 1980; Naidoo y Hawkins, 1994; Zurek, 1993) apuntan todos a la misma conclusión: la amplificación binaural aporta al usuario una mayor satisfacción, más beneficios y un mayor rendimiento que la amplificación monoaural. Existen factores y ventajas que justifican la utilización de la adaptación binaural.

1. Soporte neurofisiológico para la interacción binaural 

Los estímulos acústicos codificados, procedentes de las dos cócleas, ascienden al núcleo coclear a través del nervio coclear. Las fibras ascendentes se entrecruzan en el cuerpo
trapezoide y llegan hasta la oliva superior del lado opuesto. A continuación, la mayoría de fibras ascienden ipsilateralmente hacia el colículo inferior, el cuerpo geniculado medio y finalmente, al córtex auditivo. La información procedente de ambos oídos interactúa en varias estructuras subcorticales: primero en la oliva superior y luego en los centros superiores del córtex auditivo.

Además, en varios niveles están presentes estructuras neuronales discretas, que son sensibles a las diferencias de tiempo e intensidad de las señales entrantes procedentes de ambos oídos (es decir, diferencias interaurales).

Si se desea una descripción más detallada sobre las vías auditivas ascendentes y descendentes véase Gulick, Gescheider y Frisina (1989) 

Desde un punto de vista estructural, el sistema auditivo no sólo es binaural por Naturaleza

2. Factores acústicos y psicoacústicos que respaldan las ventajas de la estereofonía

a. Suma de sonoridad binaural

La intensidad de un sonido es mayor si lo perciben ambos oídos simultáneamente que si lo percibe uno solo.

Este hecho se denomina suma de sonoridad binaural (binaural loudness summation, Reynolds y Stevens, 1951) y es tal vez la principal ventaja del procesamiento binaural.

El calibre de este efecto varía según el individuo, si bien está presente tanto en normoyentes como en individuos con problemas de audición. Cuando el sonido tiene un nivel de intensidad cercano al umbral auditivo del individuo, el aumento de intensidad es de aproximadamente 3 dB. Si supera el umbral auditivo, tal aumento es de aproximadamente 6 dB por término medio (Haggard y Hall, 1982)

La suma de sonoridad binaural tiene muchas ventajas:

• Los sonidos de intensidad baja que no se perciben en modo  monoaural pueden ser audibles.
• Se precisa de una ganancia menor en cada audífono.
• La posibilidad de retroalimentación disminuye.
• Se reduce la posibilidad de distorsión por saturación.
• La menor intensidad del volumen puede conllevar también un menor consumo de pila en cada audífono.

b. Diferencia del nivel de enmascaramiento

Cuando una señal deseada (de habla o sinusoide) y una no deseada (p. ej., ruido de banda ancha o estrecha) son percibidas por ambos oídos y se altera la relación de fase de estas señales, se puede mejorar la facilidad de detección y de identificación de la señal deseada.

Este fenómeno se denomina diferencia del nivel de enmascaramiento (Masking Level Difference, MLD) (Licklider, 1948; Hirsch, 1948). Durlach y Colburn (1978) atribuyen la diferencia del nivel de enmascaramiento a la capacidad del sistema binaural para utilizar el tiempo interaural y las diferencias de intensidad entre ambos oídos para extraer una señal del ruido ambiental.

La magnitud de la diferencia del nivel de enmascaramiento varía en función del estímulo y las condiciones de comparación. En el caso de las sinusoides, puede existir una variación de hasta 15 dB a 250 Hz y de hasta 3 dB por encima de los 2.000 Hz (Green y Henning, 1969). Levitt y Rabiner (1967) han constatado que la diferencia del nivel de enmascaramiento en el caso de palabras monosilábicas puede llegar a 13 dB.

La existencia de la diferencia del nivel de enmascaramiento sugiere que la inteligibilidad del habla, en situaciones auditivas adversas, puede mejorar con la adaptación binaural.

c. Localización

La localización se refiere a la capacidad del individuo para localizar la fuente del sonido en un campo sonoro. Esta capacidad se basa en una diferencia en la intensidad y la fase de un mismo sonido que llega a ambos oídos y que se ha originado por una diferencia en la distancia entre la fuente del sonido y los oídos (Kock, 1950; Levitt y Voroba, 1980).

Tomando como punto de referencia la fase y la intensidad interaural, los normoyentes pueden calcular la distancia de las fuentes de sonido, así como el ángulo de elevación de la fuente. En el plano meridiano, se estima que los normoyentes pueden detectar una diferencia en el azimuth de tan sólo un grado (Zelnick, 1980).

La capacidad para localizar sonidos de las personas con hipoacusia varía, posiblemente por causa de una elevación en el umbral de cada oído.

La binauralidad proporciona al individuo con problemas auditivos una mejor capacidad de localización (Westermann y Topholm, 1985). Kochkin y Kuk (1997) y Kochkin (2000) también han demostrado que las personas con adaptación binaural estaban un 15% más satisfechas de su capacidad para reconocer la dirección de los sonidos que los usuarios de un solo audífono.

d. Sombra de la cabeza

Se denomina sombra de la cabeza al efecto que se produce por la atenuación de los sonidos cuando se desplazan de un lado a otro de la cabeza.

Los sonidos de alta frecuencia resultan más afectados debido a que tienen una longitud de onda más corta. Dicho efecto puede ser de hasta 15 dB a 4.000 Hz (Sivian y White, 1933).

Dado que las vocales son fundamentalmente sonidos de baja frecuencia y las consonantes son sonidos de alta frecuencia, el efecto de sombra de la cabeza puede tener un impacto significativo en el reconocimiento y la identificación de consonantes.

El efecto de sombra de la cabeza es mínimo en normoyentes, independientemente del lado de la cabeza en el que se presente la señal de habla. Sin embargo, en el caso de una persona con problemas auditivos, el efecto puede ser considerable. Imaginemos el caso de que la señal de habla deseada se presente al oído sin adaptar de una persona con pérdida bilateral simétrica.

Por causa del elevado umbral del sonido, el oído sin adaptación no percibe la señal de habla deseada. Para hacerlo, el sonido tiene que cruzar la cabeza hasta el oído adaptado y en este proceso, la intensidad de los sonidos del habla de alta frecuencia disminuye. Este hecho puede afectar a la inteligibilidad.

Asimismo, ya que tan sólo un oído (es decir, el oído con adaptación) percibe la señal del habla, la información sobre la dirección del sonido se pierde. En los casos en que existe ruido en el lado del oído adaptado y el habla proviene del lado del oído sin adaptación, la señal del habla no se percibirá en ninguno de los dos oídos debido a la elevación del umbral en el lado del oído sin adaptación y al enmascaramiento producido en el lado del oído con adaptación.

¿PACIENTE VS CLIENTE?

Quiero empezar con esta pregunta: ¿alguna vez te planteaste si atendés pacientes o clientes? O si atendes pacientes clientes? Yo si.

Mi formación académica de pre grado es Licenciatura en Fonoaudiología, egresada de la Universidad Nacional de Rosario. Durante toda mi carrera y mi residencia posterior en el ambiente Publico, hablamos de «paciente».

La definición de paciente es : El paciente es aquella persona que sufre de dolor y malestar y, por ende, solicita asistencia médica y, está sometida a cuidados profesionales para la mejoría de su salud. La palabra paciente es de origen latín “patiens” que significa “sufriente” o “sufrido” .

En los comienzos de los años 93′ tuve acceso a las primeras revistas en inglés, les recuerdo que aun no había internet. Allí lei en las investigaciones the «client». Me resultaba chocante.

La definición de cliente es: Persona que utiliza los servicios de un profesional o de una empresa, especialmente la que lo hace regularmente. Ahhh ahí entendí, pero…

A medida que fui profundizando en mi especialización en audífonos, ese vocaulario ya se hacía más común. Y cuando entré a trabajar en una empresa comercial, aprendí que mi paciente hipoacúsico para una parte del mercado era considerado «cliente», pero no por los servicios solamente sino porque tambié tomaban otra definición: Persona que compra en un establecimiento comercial o público, especialmente la que lo hace regularmente.

Fue así como tuve que estudiar muchas cosas de marketing, que hoy voy a tratar de transmitirte cómo logré aunar criterios y formación en salud y poder vender mejor mis servicios, analizando no solamente la pérdida auditiva del paciente, sino las necesidades de ese «cliente», que por vivir en una sociedad de consumo, adquiere los productos según una visión comercial.

Toda entrevista con un paciente/cliente para una selección de audífonos,tiene un incio donde nos presentamos y vamos conociendo, una parte media donde realizamos las pruebas específicas de evaluación y un cierre donde acordamaos los pasos a seguir de acuerdo a los resultados obtenidos.

Existen muchos aspectos subjetivos que se evalúan durante TODA la entrevista.

¿Qué tipo de intensidad de voz se estuvo utilizando? Porque esto nos servirá para corroborar subjetivamente los estudios audiológicos del paciente.

Por ejemplo: si en la conversación espontánea donde hemos tomado los datos personales, conversado de las expectativas, de la relevancia que el aspecto estético tiene para el sujeto, etc., si nuestro paciente no precisó de la lectura labial para decodificar, pudo llevar una conversación sin necesidad de repreguntar y, en la logoaudiometría, vemos el umbral de voz en 80 dB, esto significaría que en ese estudio respondió mal o está mal realizado.

Se está destacando este aspecto para que los fonoaudiólogos, que van a realizar una selección de audífonos, tengan en cuenta que el paciente no es una oreja a la que vamos a colocar un audífono, es un ser humano, cuya discapacidad auditiva lo angustia, lo atemoriza, incluso en algunos casos, lo deprime.

En ocasiones, su nerviosismo por no escuchar, su edad avanzada, la sensación de encierro que le produce estar dentro de una cabina sonoamortiguada, el sentirse una carga para la familia, hacen que las respuestas en la audiometría, logoaudiometría, no sean las reales.

Por lo tanto, es imprescindible que los fonoaudiólogos no sean solamente técnicos, sino que apliquen todos los criterios clínicos de su formación para acompañar el proceso que implica la elección y adaptación protésica en un paciente hipoacúsico.

Lamentablemente, en Argentina aún siguen realizando la selección de audífonos ópticos, los ortopedistas, que desconocen la clínica y eligen los audífonos por la audiometría y por lo que el cliente puede adquirir económicamente.

Algunas obras sociales licitan los audífonos y luego se los dan a los ancianos, exceptuando probar previamente, limitando a una sola marca comercial, e ignorando el proceso del seguimiento correspondiente.

La licitación se hace generalmente por dos modelos y, sin duda, la obra social adquiere para sus afiliados aquel más económico.

Otras obras sociales dirigen directamente al beneficiario a una empresa comercial con la que negocian los montos de cobertura, quitándole al socio la posibilidad de probar mínimanente entre tres marcas comerciales disponibles en el mercado.

En algunas provincias de nuestro país, el fonoaudiólogo aún no puede recetar, es decir, indicar los audífonos, ya que la ley de ejercicio profesional propia de esa provincia, no lo contempla y dependen de la indicación de los otorrinolaringólogos.

La mayoría de estos especialistas desconoce la tecnología protésica, se limitan a copiar en la receta aquello que informa el fonoaudiólogo en la selección de prótesis, o lo que es aun peor, derivan directamente al paciente a una casa comercial.

¿CÓMO SE COMIENZA LA SELECCIÓN Y ADAPACIÓN DE LAS PRÓTESIS AUDITIVAS EN PACIENTES ADULTOS? (Audio N° 3: 13’07»)

Anamnesis

En primer lugar debemos realizar una anamnesis audiológica completa que nos permita conocer la historia auditiva de ese paciente.

Se necesita saber:

Edad al comienzo de la pérdida.

La mayoría de los adultos que consultan para colocarse una prótesis auditiva son poslocutivos, es decir, la hipoacusia aparece una vez que se ha adquirido lenguaje. Un porcentaje de estos adultos son sordos desde su niñez, padecen una sordera prelocutiva, es decir, la hipoacusia apareció antes de la adquisición del lenguaje, antes del primer año de vida. Por lo tanto, a partir de este dato y restándolo de a edad actual del paciente, sabemos el tiempo de duración de la sordera. Si este sujeto no se ha colocado audífonos apenas se detectó su disminución auditiva carece de estimulación auditiva, a esto se le llama deprivación sensorial.

¿Cómo fue el comienzo de la sordera?

Abrupto o progresivo. Generalmente las hipoacusias de comienzo abrupto son consecuencia de una hipoacusia súbita, una meningitis o un trauma. Mientras que las pérdidas de tipo progresivo, son consecuencia de una otoesclerosis o una presbiacusia.

Experiencia educativa/laboral:

Qué grado de escolarización tiene este paciente, como así también su actual desempeño laboral.

Es muy importante, además de saber interpretar correctamente los estudios audiológicos, tomarse el tiempo suficiente para explicar con algunos gráficos.

En este gráfico podemos incorporar su pérdida auditiva y la audición normal. Cuando el paciente ve los dibujos de los objetos cotidianos que puede o no escuchar y los fonemas, comprende más fácil qué signifcan esos redondeles y esas cruces que ve dibujado por su fonoaudiólogo.

Motivación del paciente para usar un auxiliar auditivo.

Tenemos que descubrir algunas manifestaciones que tienen que ver con la verdadera motivación del paciente para usar un auxiliar auditivo.

La experiencia de tantos años me enseñó que fue interesante incorporar a mi formación universitaria, algunos conceptos de la técnica de venta. Me resistía ya que nunca me consideré apta para la venta, pero con el tiempo me di cuenta que todos los que estamos en salud, nuestros ingresos económicos son de «vender servicios», con la máxima excelencia en formación profesional, eso incluyó estudiar en la universidad Fonoaudiología, luego incorporar una formación en psicología y coaching y por supuesto en ventas, ya que las prótesis auditivas las venden las empresas.

Más adelante también desarrollaremos la importancia de la relación con las empresas de audífonos y con los rehabilitadores.

Existe una serie de preguntas que podemos realizar antes de comenzar la evaluación propiamente dicha. Antes de pasar a las mismas me gustaría desarrollar algunos conceptos muy básicos de venta, que me han servido para mi profesión y para la vida en general.

Actualmente se habla de una «venta emocional». Este término viene de Daniel Goleman. Psicólogo estadounidense, quien popularizó el término inteligencia emocional en su célebre libro: Emotional Intelligence, publicado en 1995.

¿ Neuroventa?

Los conocimientos en neurociencia han venido a explicar la nueva forma en que el cliente toma las decisiones de compra. Según investigaciones científicas, el 95% de estas decisiones son inconscientes y el 75% de las ventas depende de manera exclusiva de aspectos emocionales.

Entre sus múltiples conceptos, las neuroventas se definen como una forma avanzada de vender, acorde con los paradigmas de las ciencias empresariales que comenzaron a surgir en la denominada “década del cerebro”, caracterizados por la aplicación de las neurociencias cognitivas, afectivas y sociales a los principales ámbitos de la gestión organizacional.

• La venta tradicional llamaba al consumidor, cliente, mientras que actualmente se lo llama amigo.
• Antes se hablaba de productos y soluciones, hoy se habla de beneficios de beneficios.
• Antes se decía transacción, actualmente se dice relación a largo plazo.
• Antes se sostenía que había que «convencer» al cliente, ahora hay que «enamorar» a ese amigo y crear así un vínculo de fidelidad.

Es así como se desarrolla en ventas una «curva de la emoción» y aparecen los consejos de identificar mis propias emociones y las de mi «cliente/amigo», lograr una «empatía», es decir ponerme en su lugar, qué emoción debería sentir para resolver esta situación adecuadamente y cómo puedo ayudar a mi paciente.

Como se puede observar, los que hemos estudiado neurofisiología, psicología y coaching, podemos ver que lo que se propone incorporar, nosotros como «terapeutas» ya lo sabíamos.

Entonces ahora si veamos algunas preguntas que podríamos utilizar en la anamnesis para concer más a nuestro paciente, conocer más alla de los estudios auditivos.

Perfil comercial

Usuario de primera vez vs usuarios de años

¿Ha utilizado audífonos alguna vez?

Si los ha utilizado, indagar cómo considera que se benefició con ellos; si refiere que el aprovechamiento fue escaso o nulo, permitirle dar las explicaciones correspondientes a por qué considera que no tuvo éxito y descubrir junto al paciente si realmente se consideró un buen usuario.

Si no ha tenido experiencia previa, preguntarle si conoce a alguna persona que esté utilizando prótesis auditivas, alentarlo a que relate el rendimiento que esa persona conocida tiene según su propia óptica y qué refiere su amigo o familiar con respecto a los beneficios que obtiene del equipamiento auditivo.

Aspecto estético vs aspecto funcional

¿Le importa el aspecto estético de las prótesis auditivas?

Aquí, habitualmente debemos detenernos más de lo que creemos, no todos los pacientes se animan a manifestar que les disgusta que el audífono sea visible. Sumado a esto, los familiares suelen resaltarles que prioricen lo funcional a lo estético, entonces se avergüenzan de manifestar su complejo, su angustia al tener que colocarse una prótesis que se visualiza más por su tamaño, dejando de manifiesto su discapacidad.

A veces es importante en esta etapa hacerle alguna pregunta de funcionalidad. Por ejemplo, suponinedo que la persona trabaje en un restaurante, podriamos preguntarle y ¿para ud seria importante que los audifonos tengan algo que lo ayude a «controlar el ruido»?

Otra pregunta muy interesandte donde haremos una escucha ACTIVA, tratando que nuestro paciente se sienta cómodo es ¿Cómo lo hace sentir el hecho de no escuchar? Aquí nos daremos cuenta que a veces algunas personas no tienen registro que no escuchan, no les molesta, a los que le molesta es a sus familiares. Es fundamental poder diferenciar esto, porque el paciente que no registra su hipoacusia como un problema, no buscará una solución.

Descubriendo expectativas

Con respecto a las expectativas que tienen de los audífonos, algunos pacientes creen que mágicamente las prótesis le devolverán la audición, que deberán usarlas solo un tiempo.

Comparan la audición con la visión y por lo tanto creen que los audífonos se comportarán como las gafas.

Es importante indagar qué es lo que ya conoce, qué le ha explicado el médico. En los casos en que quirúrgicamente no hay posibilidades, algunos sujetos se sienten desanimados, desalentados, porque no esperaban que su otorrinolaringólogo sugiriera la opción protésica y llegan a la consulta desilusionados.

Tipos de personalidades:¿ Perfiles inseguros, cómodos, avaros, simpáticos, orgullosos,de vanguardia?

En referencia a la personalidad del paciente, podemos analizar lo que lo motiva a usar una prótesis o a cambiar la ya existente.

• Hay pacientes inseguros, que necesitan saber que no se equivocarán en su elección, que tendrán servicio, garantías, todo lo necesario para el buen funcionamiento, como así también que están en manos del profesional más seguro y confiable.
• Otros sujetos necesitan tener la última tecnología disponible en el mercado. En este perfil hay que tener en cuenta que la motivación estará dada por la tecnología de vanguardia, las nuevas experiencias, lo que está de moda, precisan descubrir algo nuevo, tienen curiosidad por la innovación.
• Otro tipo de personalidad que se puede encontrar es el paciente cómodo, a este tipo de perfil lo motiva el bienestar, que le simplifiquen los problemas, la comodidad tiene prioridad por sobre todas las razones que pueda manifestar para la adaptación protésica. Necesita que lo respaldemos y descarga toda la responsabilidad en otra persona, no quiere complicaciones. Si su prótesis le implica cierto trabajo, refiere que no la usará. Por lo tanto se le debe proponer algo sencillo en su manejo y colocación, y fácil de utilizar. Se le explica que solo tendrá que colocárselo y funcionará con un volumen automático que no deberá manejar. Así podrá cambiar su situación audiológica y le permitirá integrarse nuevamente a la sociedad oyente, sin complicaciones. A este paciente no le importa tanto la diferencia tecnológica sino la practicidad, por lo que apuntaremos a las características básicas de manejo del audífono.
• Los pacientes con un perfil de avaricia desean obtener beneficios de ahorro, necesitan adquirir productos y servicios en promoción. Cuando su pérdida auditiva lo permita, se podrá equipar con un auxiliar auditivo económico, pero cuando estos no brindan el resultado necesario se plantea un conflicto muy especial y, en algunas oportunidades, estos pacientes terminan desconfiando de la propuesta protésica, acudiendo directamente a una empresa comercial donde le sugieren prótesis realmente económicas, que a largo plazo no tienen el resultado adecuado.
• Podemos encontrarnos con pacientes que tienen un perfil de simpatía, es decir, confían totalmente en nuestra labor profesional, no cuestionan nuestras sugerencias y han llegado a la consulta porque algún familiar o amigo ha tenido éxito en la adaptación protésica que le hemos realizado.
• Por último, existe el paciente orgulloso. Manifiesta su necesidad de distinguirse, necesita encontrar un audífono especial y un servicio especial.

¿Quien toma la decisión?

Por supuesto que esto es una descripción global, a veces puede haber rasgos combinados y además algunas veces, no es el paciente quien toma la decisión sino su acompañante. Es muy importante hablarle a los dos, nunca menos preciar el comentario del acompañante. Cuando nos damos cuenta que el que va a tomar la decisión de la elección de las prótesis auditivas es el acompañante es importante utilizar frases como por ejemplo » Que alegría que ha venido, es un gusto haberlo conocido, ojalá yo hubiera tenido una persona como ud el día que me compré por primera vez….

  Analizando los estudios auditivos del paciente para selección de las prótesis

Para elegir los auxiliares auditivos, además de las preguntas que se realizan en la anamnesis, se debe contar con estudios audiológicos:

• Audiometría Tonal
• Logoaudiometría (también llamada Audiometría vocal)
• Impedanciometría
• Otoemisiones acústicas
• Potenciales evocados auditivos

Batería de tests auditivos y su relación con al vía auditiva

De este modo, podemos tener evaluado al paciente en forma completa porque, como observamos en la Tabla de arriba, cada estudio evalúa diferentes partes del sistema auditivo.

¿Son suficientes la audiometría tonal y la logoaudiometría?

No, no son suficientes .En la mayoría de los casos, cuando se sospecha que el paciente presenta una presbiacusia, llega a la consulta sin otoemisiones acústicas y sin potencial evocado auditivo.

Como ya se ha detallado anteriormente en la literatura sobre las investigaciones de la presbiacusia, hay una tendencia a enfatizar que la lesión de esta patología se encontraría principalmente en el órgano de Corti y la degeneración del nervio auditivo.

Pero también hay fuerte evidencia de que este desorden de la audición involucra dificultades en el procesamiento auditivo central. (Hull, 1997).

Por lo tanto, debemos preguntar en la anamnesis si el paciente ha sufrido algún proceso que pudiera haber afectado el procesamiento auditivo central, sobre todo en pacientes adultos mayores y/o en ex usuarios de audífonos que refieren no haber tenido éxito en la adaptación protésica. Por ejemplo un antecedente de accidente cerebro vascular (ACV) o un accidente transitorio isquémico (ATI), si es diabético, etc.

Si contamos con toda la batería de test, podremos adaptar mejor las prótesis auditivas. Es de suma importancia aclararle al paciente que el que escucha es el cerebro y que ninguna prótesis auditiva por sí sola podrá dar significado a lo que está escuchando, que las prótesis son receptores del sonido, pero que el procesamiento auditivo central es fundamental para la interpretación de nuestros interlocutores.

La posibilidad de escuchar en ambiente ruidoso depende, fundamentalmente, de la capacidad de resolución auditiva del sistema nervioso central.

Se llama resolución auditiva a la capacidad para diferenciar contrastes mínimos en ambientes ruidosos, es decir, diferencias mínimas de frecuencia, tiempo e intensidad.

Teniendo los estudios auditivos, si hacemos un análisis sólo audiométrico, podríamos decir que una pérdida auditiva severa tendrá siempre más dificultades que una pérdida auditiva leve.

Esto no siempre es así. Se debe analizar que ese paciente va a estar expuesto a situaciones auditivas adversas. No todos los pacientes responden de la misma manera en ambientes ruidosos.

Ya se han mencionado los autores que se han dedicado a estudiar la discriminación del habla en ambientes ruidosos.

Me gustaría relacionar esto con las expectativas de nuestro paciente y su familia. ¿Cuántas veces hemos escuchado a un paciente decir que el médico me dijo que poniendome un aparatito voy a escuchar el 100% de todo lo que me dicen? Me tomé la molestia en varias oportunidades de preguntarle a muchos medicos ORL y realmente ellos creian que podían volver a escuchar eñ 100% de las palabras, muy pocos les informan a los pacientes que los audífonos son receptores y que la audición se procesa a nivel central.

Muy pocas veces se le explica a los pacientes que las prótesis auditivas pertenecen a la medicina protésica y rehabilitatoria. TODOS nuestros pacientes deberían entrar en un programa de rehabilitación auditiva posterior al equipamiento protésico. Me gusta explicarles que comenzar a usar audífonos implica un PROCESO de adaptación y al igual que una persona que se coloca una pierna ortopédica necesita a su kinesiólogo para aprender a caminar, las personas sordas que comienzan a usar audífonos necesitan del acompañamiento fonoaudiológico. No sólo calibración y seguimiento, sino también en la rehabilitación auditiva correspondiente, para aprender una «nueva manera de escuchar».

En algunos países, la elección de la prótesis auditiva se realiza utilizando solamente métodos objetivos como la ganancia de inserción.

En otros países, suelen llamar al paciente cliente, y le venden las prótesis auditivas en la primera consulta sin haberlas probado. Haciendo un análisis de sus estudios audiológicos y basándose en el perfil comercial de compra de la persona, se elige el producto. El cliente lo paga, se encarga para la semana siguiente, donde se lo adaptan calibrándolo. Si en la segunda consulta no encuentra satisfacción y/o rendimiento, se cambia por otro modelo de valor económico semejante.

En Argentina, los fonoaudiólogos siempre probamos los auxiliares auditivos antes de indicarlos, con métodos objetivos, subjetivos o la combinación de ambos.

Indice de Articulación (IA) (Audio N° 4: 24´ 55″)

Para calcular la ganancia de la percepción del habla después de la amplificación se utiliza el índice de articulación (IA) (Fletcher, 1929; Fletcher y Galt, 1950; Kryter, 1962). Popelco y Mason (1987) cuestionan este método, argumentando que el índice de articulación cuantifica la audibilidad, pero no predice la performance de reconocimiento del habla que ese individuo tendrá. Posteriormente, otros autores fueron trabajando sobre el IA (Bergenston, 1990; Berger, 1992; Briskey, Greenbaum, Sinclair, 1966; Muller y Killion, 1990; etc.).

Estas investigaciones nos dan el sustento científico para estimar la inteligibilidad del habla con la amplificación provista con los auxiliares auditivos.

Muchos pacientes, a pesar de tener audibilidad en el espectro del habla, no obtienen buenos resultados con los audífonos, esto podría deberse al compromiso auditivo central, a la limitación de las prótesis auditivas o a ambos (Sandlin, 2000).

Por tal motivo insistimos en realizar una anamnesis completa, analizar cada caso en particular y no generalizar que la presbiacusia de un paciente adulto, sólo afecta la cóclea.Por otra parte estudios recientes relacionan a la perdida auditiva en los adultos con la demencia senil.

La evidencia revisada sugiere que el envejecimiento y la pérdida auditiva provocan atrofia de las regiones auditivas corticales y un compromiso más fuerte de las redes involucradas en la detección de eventos sobresalientes, el control adaptativo y la reasignación de la atención. Estos mecanismos corticales se activan durante la audición en condiciones difíciles en individuos con audición normal. Por lo tanto, como consecuencia del envejecimiento y la pérdida de la audición, toda escucha se vuelve difícil , lo que reduce la cantidad de recursos cognitivos disponibles. Esta disminución auditiva, el esfuerzo que realiza el paciente y la capacidad cognitiva reducida podrían ser lo que acelera el deterioro cognitivo en adultos mayores con pérdida auditiva.

Métodos prescriptivos

Existen una serie de fórmulas, actualmente incorporadas a los soft de calibración, para encontrar el nivel más cómodo de audición con los audífonos.

Algunos fabricantes utilizan métodos prescriptivos propios, diseñados para circuitos específicos de algunos de sus audífonos.

El método prescriptivo ideal debería asegurar la audibilidad de todas las frecuencias del habla, basarse en los umbrales tonales, incorporar las correcciones relativas al volumen del conducto (en los niños) y proveer las recomendaciones acerca de los niveles de salida máxima del audífono en función de la inteligibilidad del habla.

Algunos métodos son POGO (MacCandless y Lireggard, 1983), NAL-R (Laboratorio Acústico Nacional, Revisión, Byrne y Dillon, 1986); NAL-N1 (Dillon, 1999); DSL (Seewald, 1988) y DSL i/o (Seewald, 1992; Cornelisse, 1995);FIG6 (Gitles y Niquette, 1995); VIOLA (Valente y Van Vliet, 1997). Los dos primeros se utilizaron con audífonos analógicos yotros surgieron a partir de los audífonos digitales.

Vamos a resumir aquellas fórmulas más utilizadas actualmente por la mayoría de los fabricantes; para mayor información el alumno podrá remitirse a la bibliografía citada.

Antiguamente se estimaba la ganancia de los audífonos con la fórmula de la mitad de la ganancia. Esta fórmula intentaba lograr que el habla fuera audible, sin alcanzar los umbrales de disconfort.

Por ejemplo, si la pérdida auditiva es de 40 dB, mejoraría con la mitad de la ganancia, 20 dB. Con el advenimiento de la compresión de rango dinámico, las fórmulas se  complejizaron. Comenzaron a basarse en que la amplificación dependía de la pérdida auditiva y la intensidad del sonido inicial. Los sonidos suaves son más amplificados que los moderados y estos más que los sonidos fuertes.

En 1999, NAL (Laboratorio Acústico Nacional) publica una nueva fórmula que prescribe una amplificación no lineal para los audífonos. La nueva fórmula llamada NAL-NL1 es similar a sus predecesores (NAL-R y NAL-RP). Esta fórmula tiende a igualar la intensidad de bandas del discurso sobre todas las frecuencias, al menos para las pérdidas ligeras o moderadas. La fórmula NAL-NL1 toma el umbral aéreo y óseo en ambiente tranquilo. El cálculo detallado de NAL-NL1 es una fórmula compleja. Una discusión más en profundidad de la fórmula de ajuste NAL-NL1 se encuentra en H Dillon «Los audífonos». (2001).

En la audiología pediátrica el método más utilizado es el DSL. Seewald, en 1988, diseñó un método específicamente para niños llamado DSL (Desired Sensation Level), nivel de sensación deseado. Este método se ha ido actualizando acorde a la evolución de la tecnología disponible en las prótesis auditivas y su última versión, llamada DSL i/o (input/output), incluye la consideración de un sistema de compresión de la señal llamado WDRC (Wide Dynamic Range Compression), compresión de rango dinámico amplio. En esta versión se convierten todas las mediciones en base a un punto de referencia: el SPL en el conducto auditivo.

Contando con este método prescriptivo computarizado, el audiólogo ingresa en el programa los datos de los umbrales del niño y las características, las medidas físicas del conducto auditivo (medidas individualmente o extraídas de las tablas de referencia), y obtiene los niveles de amplificación y la salida máxima para cada frecuencia en función de una señal de habla como entrada.

Algunas reflexiones sobre pruebas objetivas y subjetivas

Es con la utilización conjunta de pruebas objetivas y subjetivas como se arriba a un diagnóstico certero de hipoacusia. Combinando dichas pruebas se puede lograr una evaluación protésica más completa.

Basarse únicamente en estudios subjetivos conduciría a cometer errores diagnósticos y terapéuticos. Sin embargo, la valoración subjetiva de qué le sucede al paciente cuando tiene colocadas las prótesis auditivas proporciona información que los estudios electrofisiológicos no proveen.

Por lo tanto, en una selección de prótesis auditiva, hay aspectos subjetivos que nos brindará el paciente, con sus relatos cualitativos de cómo está percibiendo; si le retumba cuando hablamos; si, por el contrario está muy baja nuestra voz; si el sonido es latoso o hueco; etc.

Los aspectos cuantitativos serán evaluados por el fonoaudiólogos a través de pruebas objetivas como la ganancia de inserción o pruebas subjetivas como la evaluación logométrica.

Evaluación logométrica (Prueba subjetiva)

Una vez que analizamos los estudios del paciente, teniendo en cuenta las necesidades personales que nos expresó durante la anamnesis, necesitamos conocer el porcentaje de inteligibilidad logométrica que tiene ese sujeto.

¿ A qué se llama porcentaje de inteligibilidad logométrica?

Se llama porcentaje inteligibilidad logométrica a la cantidad de palabras que puede escuchar una persona, tanto en ambiente común como en un ambiente con ruido de fondo, sin
auriculares por campo libre.

El paciente deberá repetir lo que escucha, a esto se llama reconocimiento, es una de las funciones auditivas.

El material a utilizar dependerá de las características del paciente:

• edad
• tiempo de evolución de la sordera
• experiencia previa, etc

Podemos utilizar:

• listas de palabras
• frases
• en algunos casos especiales: tono warble por campo libre, test de percepción del habla, etc. (ver casos especiales).

Se sugiere utilizar la evaluación logométrica por campo libre, utilizando parlantes ¿Por qué? Porque el sonido, en este caso la voz, no estará encajonada como pasa en los auriculares.

Con el campo libre la voz circula alrededor de la cabeza del paciente. En la vida diaria, a menos que hablemos por teléfono o escuchemos música a través de auriculares, habitualmente recibimos el sonido a campo libre.

Es por esta razón que se sugiere evaluar con campo libre utilizando parlantes. Sabemos que no todos los profesionales disponen de la tecnología adecuada, según la zona geográfica donde viven, por lo tanto cada profesional adaptará esta sugerencia a su lugar de trabajo. Si no se puede contar con dos parlantes, el fonoaudiólogo producirá con su voz las palabras o frases y utilizará un ruido de fondo que considere adecuado.

La evaluación consta de:

• Sin prótesis auditivas sin ruido de fondo.
• Sin prótesis auditivas con ruido de fondo.
• Con prótesis auditivas sin ruido de fondo.
• Con prótesis auditivas con ruido de fondo

Sin prótesis auditivas sin ruido de fondo:

Para poder comenzar, es imprescindible conocer cómo y cuánto está escuchando el paciente. Es decir, el aspecto cualitativo será lo que el paciente ya nos ha relatado en la anamnesis, cuáles son las situaciones donde escucha menos, si percibe mejor por alguno de sus oídos, qué sucede cuando habla por teléfono, etc., mientras que el  aspecto cuantitativo será el porcentaje de inteligibilidad.

Procedimiento:

1) Utilizar un parlante del campo libre; se colocará a un metro aproximadamente delante del paciente (0° azimuth) y se pasarán por él las palabras o frases que el paciente deberá repetir.

2) En caso de que el profesional no disponga de campo libre, el fonoaudiólogo se colocará a una distancia aproximada de un metro delante del paciente (0° azimuth) y le explicará que debe repetir las palabras o frases que escucha, sin lectura labial, es decir, el paciente no podrá ver los labios del terapeuta.

En ambos casos, se consigna el porcentaje de inteligibilidad.

• Si este porcentaje es 80% o mayor a 80%, se evaluará al paciente aumentando la distancia 3 metros.
• en estos 3 metros si el porcentaje es 80% o mayor a 80%, se evaluará al paciente aumentando la distancia 5 metros.
• en estos 5 metros, si este porcentaje es 80% o mayor a 80%, se evaluará al paciente aumentando la distancia a 7 metros.
• en estos 7 metros, si el porcentaje de discriminación es de 76% o menor, esa será la distancia donde se realizará la selección de las prótesis auditivas.

  ¿Con qué debe coincidir la inteligibilidad obtenida sin prótesis auditiva?

Basándonos en la logoaudiometría, observando el porcentaje de inteligibilidad obtenido entre 50 y 60 dB, este debe ser similar al obtenido sin audífonos. ¿Por qué? Porque la voz conversacional está entre 50 y 60 dB. Puede considerarse un margen de error ± 12% por algunos factores como la diferencia en utilizar auriculares en la logoaudiometría y la voz a campo libre, la complejidad de las listas de palabras, la situación emocional del paciente, etc.

Sin prótesis auditivas con ruido de fondo:

Como ya se ha mencionado, es imprescindible evaluar con ruido de fondo, porque las personas están constantemente en ambientes auditivos adversos. Numerosos autores han propuesto diversas evaluaciones en ruido de fondo.

  Evaluación en ruido de fondo

El HINT, Hearing Noise Test (Test de evaluación auditiva en ruido), fue diseñado por el House Ear Institute. En él  el paciente debe reconocer una serie de oraciones en ambiente común y con ruido de fondo. Hay dos versiones, una más antigua que consistía en un CD grabado, que se utilizaba con el audiómetro. Ese material grabado salía a través de los parlantes del campo ibre, evaluando diferentes grados azimuth y con un ruido de fondo sin contenido semántico. Actualmente existe una nueva versión, que contiene 4 subtests y se encuentra traducido en 12 idiomas. Está disponible una versión para adultos y otra para niños.

Se ha desarrollado una prueba sueca de audición en ruido, que consiste en oraciones cotidianas que se utilizarán en un procedimiento adaptativo para estimar los umbrales de reconocimiento de voz en ruido y silencio. El material consta de 250 oraciones, con una longitud de cinco a nueve sílabas, normalizadas por naturalidad, dificultad y fiabilidad. Las oraciones fueron grabadas con un orador femenino. A partir de las oraciones, se crearon 25 listas fonológicamente equilibradas. Todas las listas fluctúan menos de 1 dB de la media general. La desviación estándar de la diferencia prueba-prueba es de 0.94 dB cuando se prueba con una lista, y disminuye a 0.68 dB y 0.56 dB para dos y tres listas, respectivamente. Los umbrales promedio de reconocimiento de voz en ruido para las oraciones suecas fueron −3.0 dB relación señal / ruido (SD = 1.1 dB).

Otro test utilizado es el SPIN, Speech Processing in Noise (Test del procesamiento del habla en ruido), que evalúa cada oído por separado, utilizando como ruido de fondo murmullos de voces femeninas y masculinas. Frissina y Frissina (1997) utilizaron este test para comparar la inteligibilidad en ruido de adultos jóvenes y adultos mayores con audición normal, encontrando que estos últimos tenían peor performance. También evaluaron a adultos hipoacúsicos en ruido, encontrando que la hipoacusia afecta más la inteligibilidad del habla en ruido.

  ¿Cómo evaluar con ruido de fondo?

Basándonos en las investigaciones mencionadas y teniendo en cuenta las limitaciones en equipamiento que muchas veces tenemos los fonoaudiólogos según nuestro lugar de trabajo, se propone evaluar:

1) Utilizar los parlantes del campo libre:

• colocar uno detrás del paciente (180° azimuth) y pasar ruido por él. Se puede utilizar como ruido: ruido blanco o conectando un reproductor de CD al audiómetro, grabaciones de speech babble, ruido de confitería, ruido de tránsito, etc.
• El otro parlante se coloca delante del paciente (0° azimuth) y se pasan listas de palabras y/o frases por él.

De esta manera se puede controlar la relación señal ruido (SNR). Se sugiere evaluar SNR :

• positivas (+5 dB, +10 dB y + 20 dB)
• negativas (-5 dB, -10 dB y -20 dB). 2)

Muchos colegas que no disponen de dicha tecnología y menos aún de la tecnología que propone el HINT, pueden y deben evaluar a ese paciente en una simulación de ambiente ruidoso.

2) Se sugiere usar un grabador, o con los parlantes de la computadora

• el ruido se reproduce con los CD mencionados atrás del paciente (180° azimuth).
• el fonoaudiólogo se colocará frente al paciente (0° azimuth) y con su propia voz dirá las listas de palabras y/o frases frente al paciente.
• Si se dispone de un decibelímetro podrá medirse la SNR y también hay apps que miden intensidad y frecuencia de la voz, estan disponibles gratuitas para bajar en los teléfonos móviles.

  ¿Dónde tiene que estar colocado el ruido?

Al disponer de un solo parlante, el ruido de fondo se coloca atrás del paciente y del fonoaudiólogo, o bien delante del paciente en situaciones excepcionales (ver casos especiales).

     Cuando las hipoacusias son unilaterales, se disponen de otra manera (ver casos especiales).

Algunos colegas o personas que trabajan vendiendo audífonos en centros comerciales no utilizan una evaluación como la que se ha descrito, teniendo en cuenta la SNR. Invitan al paciente a salir a la calle para probar las prótesis en ambiente ruidoso. Si bien esta propuesta resulta interesante y realista, sólo evalúa la subjetividad del paciente. Si además de contar con la expresión subjetiva del paciente, registramos la evaluación con los diferentes porcentajes de inteligibilidad con distintas SNR en ruido, será más útil para la evolución y seguimiento de la adaptación protésica.

Raymond Carhart (1970) mencionó dos razones para evaluar el resultado de audífonos con pruebas de laboratorio, ambas todavía son válidas:

• La primera razón es medir la eficacia diaria de la comunicación con audífonos, ya que los resultados en el audiograma de tono puro y la logoaudiometría no reflejan cómo se comunican los pacientes en la vida real. Las pruebas de laboratorio tienen el potencial exacto y rápidamente miden resultados.
• La segunda razón es evaluar la ganancia práctica que el paciente recibe utilizando audífonos.

Bryn Taylor (2008) refiere que cuando los pacientes están bien informados sobre sus opciones de tratamiento, la evaluación de laboratorio es una estrategia probada para la construcción de la confianza de dichos pacientes. Propone siete pruebas que pueden ser usadas para evaluar los resultados de los audífonos: medición a campo libre, inteligibilidad en ruido, umbrales de confort con audífonos, calidad de sonido con audífonos, beneficio de micrófono direccional en ruido, niveles de incomodidad, niveles de ruido aceptable. (Para mayor información el alumno podrá consultar la bibliografía mencionada del

En la tabla siguiente, presentamos un resumen de la evaluación sin prótesis auditivas

Como se puede observar, la evaluación con ruido de fondo se realiza solamente a un metro.

Con respecto a las distancias, solo se utilizarán si el porcentaje de inteligibilidad es 80% o mayor, si es menor, se prueban las prótesis auditivas en esa distancia.

Habiendo obtenido los porcentajes de inteligibilidad en ambiente común, a distancia y/o con ruido de fondo se comienza a probar los auxiliares auditivos.

Con prótesis auditivas sin ruido de fondo:

Se comenzará en la distancia en que se haya obtenido una inteligibilidad de 76% o menor sin prótesis. Se colocan estas, se calibran y utilizando los mismos procedimientos mencionados anteriormente, se saca el porcentaje de inteligibilidad de palabras y/o frases.

Se elige aquella/s que da/n mejor resultado (valoración cuantitativa) y la/s que el paciente refiere mayor confort, claridad y nitidez (valoración cualitativa).

Se sugiere probar tres auxiliares auditivos de diferentes marcas comerciales, habiendo realizado previamente el análisis del tipo de amplificación que necesita ese paciente.

Es imprescindible el conocimiento de los modelos disponibles en el mercado, poder comparar entre las diferentes marcas, los modelos con características psicoacústicas similares.

Para ello, el fonoaudiólogo podrá realizar un cuadro comparativo de los audífonos, teniendo en cuenta: cantidad de canales, frecuencias que amplifica, tipo de compresión, ganancia, salida máxima, sistemas de reducción del ruido, tipo de micrófonos, cantidad de  programas, etc. Todos estos datos están disponibles en las fichas técnicas de los audífonos y además existen numerosas páginas de Internet donde se puede acceder a estas comparaciones, inclusive en algunas se dispone de los costos económicos. Les dejo el acceso a una página.

https://www.hearingtracker.com/hearing-aids

Si el fonoaudiólogo no hace este análisis previo, corre el riesgo de comparar audífonos que no son similares. (Para que se comprenda, sería lo mismo que cuando se utilizan medidas diferentes, por ejemplo comparar medidas de peso con medidas de longitud, km comparado con kg)

Con prótesis auditivas con ruido de fondo:

Una vez seleccionado un par o incluso dos pares de auxiliares auditivos en ambiente común, se prueba él o los seleccionados, con ruido de fondo.

Se utilizan los mismos procedimientos mencionados anteriormente. Se busca la valoración cuantitativa, es decir la inteligibilidad de palabras y/o frases y la valoración cualitativa, qué nos expresa el paciente, qué percibe con las prótesis auditivas en ambiente ruidoso. Por ejemplo: escucha más el ruido que la voz del examinador, le retumba la voz, etc.

• Puede suceder que dos prótesis auditivas, al evaluarse en ambiente común, brinden resultados cuantitativos, es decir, de igual o similar inteligibilidad (p. ej., 92% es similar a 96%). Al ser expuestos a una situación auditiva adversa, los resultados cuantitativos pueden también ser similares, por lo tanto es el paciente quien expresa subjetivamente qué siente, con cuál de esas prótesis siente mayor confort, cuál le brinda una audición más natural, más clara (valoración cualitativa).
• Por el contrario, puede suceder que, en la comparación en ambiente ruidoso, los resultados de inteligibilidad se diferencien, resultando una de ellas mejor (valoración cuantitativa).

¿CUÁNDO SE SUGIERE EL USO DE PRÓTESIS AUDITIVAS?¿GANANCIA FUNCIONAL? ¿INTELIGIBILIDAD? (Audio N° 5: 30′ 39″)

Para determinar si un paciente necesita utilizar un auxiliar auditivo se analizará la valoración objetiva y subjetiva. La valoración objetiva es realizada por el fonoaudiólogo, quien obtendrá la ganancia funcional que debe ser de 24% o mayor.

Se llama ganancia funcional a la diferencia en porcentajes de inteligibilidad con audífonos y sin audífonos. Esta ganancia puede ser evaluada en ambiente tranquilo, a distancia y/o con ruido de fondo.

  Ganancia funcional. PA: Prótesis auditivas

Veamos un ejemplo: La inteligibilidad con PA es de 100%, sin PA es de 40%, la ganancia funcional es de 60%.

  Ejemplo de Ganancia funcional de un audífono

  Existe otro parámetro para decidir si una prótesis auditiva es la adecuada para el paciente y es la inteligibilidad. Ya hemos mencionado la importancia de la correlación de estudios.

Para saber la inteligibilidad del habla del paciente hipoacúsico que estamos evaluando, tenemos los resultados obtenidos en la logoaudiometría.

La inteligibilidad con las prótesis auditivas debe coincidir con la inteligibilidad máxima obtenida en la logoaudiometría, expresada en porcentajes (ver casos clínicos, se detallará mas adelante otro parámetro: la ganancia de inserción).

FINALIZANDO LA SELECCIÓN

Cuando nuestro paciente nos está relatando sus experiencias, dejemoslo hablar, evitemos las confrontaciones. Siempre mostrarse amable, sonriente, tratar de comprender más de buscar ser comprendido. No discutir, no hablar mal de la competencia. Utilizar frases como : «Sr Juan, sientase en la libertad de hacer todas las preguntas que ud crea necesario, tratare de responderle todo, si algo no lo se, lo averiguaré y si algunas de las explicaciones que le doy son muy técnicas, digamelo y si no le interesa también y pasaremos a otra cosa».

Los pacientes siempre hacen OBJECIONES. No debemos tener miedo. Las objeciones deben ser tratadas como una solicitud de información. Esta pueden estar en diferentes areas:

• limitaciones económicas
• falta de autoridad para tomar la decisión de adquirir las prótesis auditivas (a veces son los familiares, a veces la cobertura médica)
• la falta de confianza
• la falta de tiempo
• la competencia

ADAPATACIONES ESPECIALES: HIPOACUSIA UNILATERAL E HIPOACUSIAS ASIMÉTRICAS

Analizaremos algunos casos que para la adaptación de auxiliares auditivos merecen una consideración especial.

La hipoacusia neurosensorial unilateral (HNU) y las hipoacusias mínimas (entre 15 y 25 dB), por lo general, no son detectadas tempranamente.

El término «hipoacusia unilateral» (HU) define la presencia de una pérdida de audición en uno de los 2 oídos, siempre que el umbral sea superior a 25 dB en todas las frecuencias.

El término «hipoacusia bilateral asimétrica» (HA) se refiere a aquella hipoacusia bilateral con umbrales auditivos de 25 dB o superiores en el mejor oído en todas las frecuencias

La ASHA (2006) define a la hipoacusia unilateral como pérdida en un oído de cualquier grado, leve, moderada, severa o  profunda.

Existen evidencias de que la presencia de una HU o HA congénita, o adquirida en edades tempranas, puede afectar negativamente al desarrollo del niño, no solamente desde el punto de vista audiológico, sino también en la autoestima y el sobresfuerzo académico necesario.

Las causas que provocan la HU y la HA son relativamente menos conocidas que las hipoacusias bilaterales: se han encontrado numerosos factores de riesgo como:

• las malformaciones del oído
• infección congénita por citomegalovirus (CMV)
• meningitis
• traumatismos del hueso temporal.
• más del 50% de los casos no se identifica la causa a pesar de llevar a cabo un estudio completo.

La HU sin restos auditivos suele ser estable a lo largo del tiempo, al contrario que la HU y la HA con restos auditivos, es frecuente encontrar casos con evolución progresiva o fluctuante.

En referencia al equipamiento de las HNU, la literatura internacional ha cambiado su óptica a partir del año 1997.

El paciente con una HNU tiene dificultades en la localización, en comprender a distancia y en ambientes ruidosos, se pierde el efecto de sumación binaural. Cole y Flexer (2007) manifiestan que mientras mayor es la pérdida unilateral, mayores dificultades académicas tendrá el niño; además, parece que la afección del oído derecho es mayor que la del oído izquierdo. Numerosos autores explican los beneficios de equiparlas (Coler y Flexer, 2007). En la revisión de Mackay, muchos padres manifiestan no haber podido tener acceso al equipamiento con anterioridad.

A pesar de que los programas de detección precoz de la sordera detectan las HU o HA de forma eficaz, el manejo de este problema no está estandarizado, por lo que la Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia (CODEPEH) considera necesario revisar las bases científicas de este trastorno auditivo con el fin de ofrecer un esquema diagnóstico, una actitud clínica ante el problema y un tratamiento uniforme basado en la evidencia.

En la actualidad, se comienza a comprender los efectos de la HU o HA en el desarrollo infantil y los mecanismos fisiopatológicos involucrados que incluyen el nuevo término ambliaudia, utilizado para definir el déficit auditivo unilateral que permanece, aun habiendo sido tratado, debido a que la corrección no se ha implementado dentro de la ventana temporal crítica. Este término tiene un paralelismo con la ambliopía en oftalmología. La presentación clínica de la ambliaudia puede ser sutil y no detectarse en los test audiométricos habituales. Generalmente ocasiona problemas con el proceso auditivo que depende de las señales bilaterales, es decir, la localización del sonido y la supresión de la señal del ruido (dificultad para la comprensión del habla en ambientes ruidosos).

Impacto en el reconocimiento del habla

Los niños con HU necesitan una SNR mayor de 2 dB dirigida al oído sano para equipararse a las personas con audición normal. El efecto de la sombra acústica de la cabeza puede contribuir a la pérdida de percepción de los fonemas consonánticos de alta frecuencia, que son importantes para el reconocimiento del habla (especialmente cuando el ruido se dirige al oído sano y la señal al oído con hipoacusia). La evidencia indica claramente que los niños y adultos con HU rinden peor que los normoyentes en el reconocimiento del habla en ambientes ruidosos. Requieren una mayor SNR que los normoyentes y son conscientes de ello.

Localización

En general, los niños con HU tienen dificultad para identificar la fuente de sonido y cometen más errores en las pruebas de localización del mismo . La evidencia indica claramente que los niños con HU tienen menos habilidad para la localización del sonido, siendo conscientes de ello .

Rendimiento académico

Experimentan más dificultades con el aprendizaje de nuevas palabras y la multitarea, lo que puede dar lugar a posibles resultados negativos en el contexto escolar.

Los logros académicos se pueden medir en función de varios factores, entre los que se incluyen: la repetición de algún curso, la necesidad de apoyo especial y los informes de los profesores. Varios estudios han demostrado que entre un 22-40% de niños con HU han repetido un curso (comparado con un 2-4% de los normoyentes). La proporción de niños que necesitan un apoyo individualizado también es mayor (4,4 veces más). Aunque la mayoría de los estudios se centran en niños con HU grave-profunda, esta diferencia también se observa en pérdidas auditivas de cualquier grado, objetivándose un 59% de niños con HU que tuvieron problemas académicos y de comportamiento. La evidencia muestra que en el 22-59% de niños con HU experimentan dificultades académicas y de comportamiento.

Capacidad de habla y lenguaje

En un 25-40% de niños con HU tienen riesgo de desarrollar peores aptitudes en habla y lenguaje comparados con los normoyentes, aunque puedan mejorar parcialmente con la edad.

Comportamiento y desarrollo social

En un reciente metaanálisis se ha publicado que niños afectos de HU presentaban puntuaciones más bajas en escalas de calidad de vida, especialmente en el ámbito escolar. En general, un tercio de los niños con HU presentan problemas en el ámbito del comportamiento social y en las respuestas emocionales a causa de su deficiencia. Estas continúan incluso en la edad adulta.

Funciones cognitivas

Pocos estudios han investigado las funciones cognitivas de niños con HU, aislando correctamente todas las variables y utilizando el cociente de inteligencia (CI) verbal y no-verbal. Los resultados son diversos, registrándose en algunos casos menor CI y en otros no (excepto si habían repetido curso). Las puntuaciones de adolescentes en escalas de CI completas eran menores. También los niños con HU han mostrado déficits en la memoria verbal. Un metaanálisis reciente concluye que los niños con pérdida auditiva unilateral tienen puntuaciones más bajas en CI a escala completa y en el CI de rendimiento que los niños con audición normal. También puede haber disparidad en las puntuaciones del CI verbal

Reorganización cerebral

La deprivación auditiva y la estimulación específica pueden conducir a la reorganización del sistema auditivo central a través de la plasticidad intermodal, especialmente de la corteza auditiva y de las redes funcionales direccionales. En la resonancia magnética funcional, los niños con HU muestran diferencias significativas en cómo se procesa el sonido en la corteza en comparación con los niños con audición normal. En base a que los niños afectados de HU activan las redes de atención con menos fuerza que los niños con audición normal en respuesta a los estímulos auditivos, se podrían explicar los defectos de la memoria, el aprendizaje y los déficits de atención observados en esta población. Los niños con HU demuestran múltiples diferencias de conectividad funcional entre las redes cerebrales involucradas con la función ejecutiva, la cognición y la comprensión del lenguaje que pueden representar cambios adaptativos, así como maladaptativos. Estos hallazgos indican que en algunos niños pueden ser necesarias otras intervenciones o habilitación, más allá de la amplificación, por ejemplo, en forma de ayuda adicional en la escuela.

Alteraciones del equilibrio

Los niños con HU parecen confiar más en la visión para mantener el control postural que sus compañeros normoyentes. Estos hallazgos pueden apuntar a un déficit no solo de la porción auditiva, sino también de la porción vestibular del oído interno.

En Argentina aún no se considera a la Hipoacusia unilateral como una discapacidad auditiva, la ley no la contempla.

Los fonoaudiólogos, conjuntamente con los padres, debemos bregar por el reconocimiento de la prótesis auditiva por parte de las autoridades, acompañados por los profesionales en medicina.

Aún hoy, algunos consienten la legislación vigente con el  pensamiento de que toda persona con un solo oído puede defenderse auditivamente. La realización de la elección de adaptar algún tipo de auxiliar auditivo debe hacerse en base a consideraciones individuales, prevaleciendo las preferencias del niño, la familia y su situación escolar.

Los adultos, en cambio, pueden manifestar y expresar con claridad qué sienten al probar el equipamiento protésico propuesto por los profesionales especialistas, pueden comparar si logran la binauralidad o estereofonía y decidir si realmente se sienten beneficiados por el mismo.

Recordemos que las causas de las hipoacusias unilaterales pueden ser varias, entre ellas las malformaciones congénitas, por lo cual es importante el abordaje en equipo, donde el paciente podrá conocer todas las alternativas terapéuticas, entre ellas, la cirugía. Muchas veces, debido a la corta edad del niño,menores de 5 años, se equipa con una prótesis y luego, al llegar el niño a esa edad, se solicitan las evaluaciones por imágenes para volver a contemplar si seguirá con una prótesis o se intentará una cirugía reconstructiva.

Evaluación Logométrica (prueba subjetiva)

Cuando un paciente presenta una hipoacusia unilateral, debemos evaluar cuál es la reserva de esa cóclea sin la ayuda del oído normal. Se puede evaluar:

Sin prótesis auditiva sin ruido de fondo:

El porcentaje de inteligibilidad sin prótesis auditivas estará dado por el oído normal, es decir, será de 100%, por lo tanto se debe anular la audición de dicho oído. ¿Cómo? Ensordeciendo.

Una vez ensordecido, el porcentaje de inteligibilidad estará en relación a la inteligibilidad del oído hipoacúsico entre 50 y 60 dB, que se puede observar en la logoaudiometría, zona conversacional. (Observar audiometría)

Procedimiento:

Para anular la respuesta del oído mejor, se utilizará el auricular del audiómetro con ensordecedor con ruido blanco, a la misma intensidad que se utilizó para ensordecer la logoaudiometría.

Para poder comprender los pasos siguientes se sugiere observar la siguiente figura de grados azimut.

1. Por el parlante, pasar listas de palabras y/o frases frente al paciente (0° azimuth).
2. Por el parlante, pasar listas de palabras y/o frases atrás del paciente (180° azimuth).
3. Por el parlante, pasar listas de palabras y/o frases del lado hipoacúsico.
4. Por el parlante, pasar listas de palabras y/o frases del lado con audición normal.

Veamos un ejemplo:

En la Figura anterior el paciente sin prótesis auditiva obtendrá el 100% de inteligibilidad . La respuesta estará dada por el OI. Si ensordecemos el oído izquierdo que presenta audición normal, el porcentaje de inteligibilidad sin prótesis auditiva será aproximadamente 36 o 40%, porque esa es la nteligibilidad del OD entre 50 y 60 dB (zona conversacional).

Sin prótesis auditiva con ruido de fondo:

El principal problema de inteligibilidad del paciente con una hipoacusia unilateral se presentará en ambiente ruidoso y reverberante. Estos pacientes expresan su dificultad cuando el mensaje a decodificar proviene del lado donde está su hipoacusia y el ruido está localizado en su oído con audición normal. También suelen referir que la localización de la fuente sonora se les dificulta  ya que han perdido la estereofonía.

Se puede evaluar, teniendo en cuenta la localización de la fuente sonora y el ruido que utilizaremos simulando que nuestro paciente está en un ambiente auditivo adverso.

En la Figura superior podemos observar la división en rados azimuth. Muchas veces, al expresar en un informe la evaluación realizada con grados azimuth, la persona que lo lee, si no está familiarizada, no comprende cómo estuvimos evaluando. Por lo tanto, vamos a detallar a qué nos referimos en cada caso.

Procedimiento:

1. Con ruido localizado detrás del paciente (180° azimuth) y el mensaje a decodificar delante del paciente (0° azimuth) .
2. Con ruido localizado del oído mejor (270° azimuth) y mensaje a decodificar en el oído peor (90° azimuth).
3. Con ruido y mensaje a decodificar localizados ambos en el oído mejor (270° azimuth).
4. Con ruido y mensaje a decodificar localizados ambos en el oído peor (90° azimuth)

Basándonos en el ejemplo de la audiometría del señor Juan, podríamos obtener los siguientes resultados sin prótesis auditivas con ruido e fondo:

1. Con ruido localizado detrás del paciente (180° azimuth) y el mensaje a decodificar delante del paciente (0° azimuth ): 80% de inteligibilidad.
2. Con ruido localizado del oído mejor (270° azimuth ) y mensaje a decodificar en el oído peor (90° azimuth ): 68% de inteligibilidad.
3. Con ruido y mensaje a decodificar localizados ambos en el oído mejor (270° azimuth ): 80% de inteligibilidad.
4. Con ruido y mensaje a decodificar localizados ambos en el oído peor (90° azimuth ): 60% de inteligibilidad

Con prótesis auditiva sin ruido de fondo:

La selección de la prótesis auditiva para el oído hipoacúsico se realizará ensordeciendo el oído mejor.

Volvamos al ejemplo de la audiometría del señor Juan. Se calibra la prótesis, se coloca en el OD y en el OI, se coloca el auricular del audiómetro con ruido blanco. El fonoaudiólogo evaluará con palabras y/o frases según el procedimiento descrito.

La inteligibilidad obtenida con dicha prótesis, para poder seleccionarla, deberá ser de 100% (es decir, coincidir con la inteligibilidad máxima de la logoaudiometría del OD) y la ganancia funcional será de 60% (Inteligibilidad con PA 100% – Inteligibilidad sin PA 40% = 60%).

Con prótesis auditiva con ruido de fondo:

Se calibra la prótesis auditiva para ambiente ruidoso, se coloca y se evalúa con palabras y/o frases según el procedimiento ya descrito en las situaciones 1, 2, 3 y 4 antes mencionadas, sin prótesis auditivas con ruido de fondo. Se compara sacando la ganancia funcional. Además, el paciente expresará su valoración cualitativa.

Basándonos en el ejemplo de la audiometria del señor Juan, podríamos obtener los siguientes resultados con prótesis auditivas con ruido de fondo:

1)Con ruido localizado detrás del paciente (180° azimuth) y el mensaje a decodificar delante del paciente (0° azimuth): 100% de inteligibilidad. Ganancia: 20% (100% – 80% = 20%)

2) Con ruido localizado del oído mejor (270° azimuth) y mensaje a decodificar en el oído peor (90° azimuth): 100% de inteligibilidad. Ganancia: 32% (100% – 68% = 32%)

3) Con ruido y mensaje a decodificar localizados ambos en el oído mejor (270° azimuth) 100% de inteligibilidad. Ganancia: 20% (100% – 80% = 20%)

Con ruido y mensaje a decodificar localizados ambos en el oído peor (90° azimuth): 100% de inteligibilidad. Ganancia: 40% (100% – 60% = 40%)

En la siguiente tabla se ofrece un resumen de estos resultados.

Los tipos de prótesis auditiva para sugerir en los casos de a hipoacusia unilateral podrán ser variados, ver recomendacion CODEPEH. Se analizará cada caso en particular porque, como ya se ha mencionado, debemos tener en cuenta no solamente el audiograma del paciente sino toda su historia y escuchar las necesidades que nos plantea el paciente. Además, en el caso del implante de oído medio, hay ciertas condiciones médicas a ser evaluadas por el ORL.

Sistema Cross

El sistema CROSS (Contralateral routing of signal) es un ipo de amplificación propuesto para las hipoacusias unilaterales. Recoge el sonido del lado hipoacúsico con un micrófono que está allí localizado y, a través de bluetooth, lo envía al oído de audición normal.

  En algunos adultos que usaban amplificación CROS, se observaron mejoras en la localización. Se pensó que estas mejoras eran el resultado de diferencias en la calidad del sonido entre ambos oídos. Cuando se percibía que la señal sonaba natural, se pensaba que llegaba del lado de la audición normal; cuando se juzgó que la señal sonaba metálica, se pensó que llegaba desde el lado afectado.

 Estas mejoras en la localización no estaban presentes en altos niveles de ruido ambiental. 

Es útil para ambientes tranquilos, pero en ambientes ruidosos no se obtienen buenos resultados (Kenworthy, Klee y Tarpe, 1990).

También existe el sistema CROSS trascraneano:

CROS transcraneal

El ajuste CROS transcraneal se logra al proporcionar un audífono ITE o CIC de alta potencia, completamente en el canal o BTE al lado afectado que generará suficiente salida para estimular la cóclea contralateral.  A través de la vibración del cráneo, envía la señal al oído normal, estimulando así la cóclea contralateral. Hay informes limitados de beneficio con esta adaptación en adultos.

En un estudio realizado por Valente (1994). Los pacientes también informaron una mejor audición en ruido con el CROS transcraneal solo cuando la señal se originó en el lado equipado.

ADAPTACIONES ESPECIALES: HIPOACUSIAS PROFUNDAS EN ADULTOS PRE LINGUALES

En las pérdidas profundas, el rendimiento protésico es insuficiente en la mayoría de las ocasiones. Un niño o un adulto con una pérdida bilateral de grado profundo es candidato a implante coclear.

En su defecto, se contemplarán medidas rigurosas de adaptación en cuanto a ganancia protésica.

Los pacientes  adultos, que son sordos de nacimiento y no han tenido la posibilidad de acceder a una rehabilitación que les permitiera oralizarse sin depender de la lectura labial, merecen una evaluación especial.

En primer lugar cabe mencionar que, muchas veces, las situaciones de evaluación los inhiben. Nuestro objetivo será conocer el porcentaje de inteligibilidad en palabras y/o frases, pero muchos de ellos necesitan una evaluación que utilice un formato o contexto cerrado.

Se llama contexto o formato cerrado a una actividad donde el sujeto conoce las opciones de respuesta que pueden ser láminas, materiales o texto escrito.

Se sugiere comenzar con:

Campo libre con tonos warble:

Se calibran las prótesis auditivas y se realiza una audiometría tonal a campo libre. 

Se selecciona la mejor prótesis y con esa se evalúa la percepción del habla. El tono warble es una variación del tono puro; el sonido es modulado. Es el más utilizado cuando se evalúa en campo libre.

Test de percepción del habla

Test de Ling:

Se comienza evaluando la detección de los seis sonidos del habla (/a/, /i/, /u/, /s/, /sh/ y /m), que representan el espectro sonoro de la gran mayoría de los sonidos del habla; se pueden presentar en forma aleatoria, a distancias variables (1 y 3 metros); se consigna si el paciente detecta el sonido y si además lo identifica y si es capaz de repetir el sonido presentado, o señalarlo en alguna lámina o gráfica.

De esta manera ya conocemos el espectro sonoro y la intensidad que el paciente detecta. Trasladamos esos sonidos a un audiograma.

Discriminación e identificación por rasgos suprasegmentales:

Se llama rasgos suprasegmentales a las diferencias de duración, acentuación y entonación de los estímulos auditivos. Se puede utilizar como estímulos palabras, frases o fonemas. Llamamos discriminación cuando el paciente puede responder si dos estímulos son iguales o diferentes. Un paso más avanzado sería que el paciente pueda identificar por rasgos suprasegmentales, es decir, pueda seleccionar la respuesta correcta de un contexto cerrado.

Percepción de patrones:

Duración (largo y corto), por ejemplo palabras: pez/pelota

Frases: Juan tiene un saco azul/Juan salta

Fonemas (emitir un fonema largo y uno corto): AAAAAA/AAA Sonido continuo y discontinuo: AAAAAAAAAA/A _ A_ A_ A_ A

Fonemas/palabras y/o frases agudo/grave

Fonemas/palabras y/o frases fuerte/suave

Fonema y/o palabras con diferente acentuación: A/Á; PAPA/PAPÁ

Reconocimiento de frases enunciativas e interrogativas: Marta tiene tos/¿Marta tiene tos?

Discriminación y/o identificación por rasgos segmentales:

Se puede definir a los rasgos segmentales como las características propias de cada sonido elemental que permiten diferenciar los sonidos y reconocer las palabras.

Palabras y/o frases en formato cerrado o del vocabulario del paciente, nombres de familiares, colores, animales, etc., sin lectura labial.

El objetivo, como se mencionó anteriormente, es el reconocimiento y obtener la inteligibilidad de las palabras y/o frases sin la ayuda del formato cerrado, pero la mayoría de estos pacientes no lo logran; esto está relacionado con el tipo de rehabilitación y escolaridad que han recibido.

Por lo tanto, evaluar discriminación y/o identificación es adaptar la evaluación a cada uno de nuestros pacientes.

MacCarthy (1987) enfatiza que hay que modificar las evaluaciones para la selección de las prótesis auditivas, basarse en lo que el anciano puede hacer para que no se sienta frustrado por los tests del terapeuta.

En la selección de prótesis auditivas, debemos adaptar nuestras evaluaciones a cada uno de nuestros pacientes, según su edad y sus potencialidades, para darle la oportunidad de magnificar las mismas y posteriormente adquirir otras habilidades auditivas.

Evaluación con Multiple Choice (accede haciendo clic en la imagen de abajo)