¿CÓMO COMENZAMOS A CALIBRAR LOS AUDÍFONOS? (Audio N°1: 19′ 30″)

 
La mayoría de las empresas comerciales brinda capacitación a los profesionales del manejo del propio soft o programa. Lamentablemente, lo habitual es que las personas que brindan esa capacitación cuenten solo con la experiencia de haber manipulado ese único programa.

Si el fonoaudiólogo trabaja dentro de una empresa comercial, tal vez le será suficiente, pero si trabaja en forma independiente, se sugiere que al menos conozca dos o tres marcas comerciales, para poder comparar los productos disponibles en el ámbito comercial de las prótesis auditivas, brindando de esta manera la oportunidad a sus pacientes de una correcta selección de auxiliares auditivos.

En primer lugar, es importante disponer del soft o programa en la propia computadora. La mayoría dispone de la opción simulación, donde el fonoaudiólogo podrá seleccionar el audífono y practicar para poder familiarizarse con los controles de compresión, ganancia, reducción de ruido, elección de programas, micrófonos, etc.

Ingreso de datos

En todos los programas hay que incorporar los datos personales del paciente, la audiometría tonal, en algunos la logoaudiometría, los datos de la ganancia de inserción, potenciales evocados auditivos si se disponen.

Si el fonoaudiólogo dispone del programa Noah, que es un soft creado por HIMSA (Hearing Manufactures Software Association), podrá incorporar los datos mencionados en el mismo, y luego elegir la marca comercial que irá probando. HIMSA es una compañía que creó un software para varias marcas de audífonos.

Hasta el año 2001 las empresas de audifonos de Argentina brindaban el soft en forma gratuita. Actualmente para poder instalarlo es necesario pagar el soft y las actualizaciones.

No vamos a detallar programas por marca, cada marca comercial tiene su diseño. La ventaja que daria tener Noah es que muchas empresas mundiales pueden cargar sus soft dentro de este soft, la gran mayoria. Entonces los datos personales se ingresan una sola vez. Al trabajar con los soft de cada marca se debe ingresar nuevamente todos los datos.

Eleccion del método prescriptivo

La mayoría de los softwares elige el método prescriptivo en forma automática, basándose en la fecha de nacimiento del paciente, en ocasiones se dispone de la posibilidad de cambiar el método prescriptivo propuesto por el sistema.

Modo básico/ avanzado

En base a lo incorporado, el programa ofrece una calibración ideal o target. Si el fonoaudiólogo utiliza el modo de adaptación básica, podrá movilizar algunos botones que hacen referencia a la ganancia, a los programas, en forma muy sencilla.

En un principio, se puede utilizar este modo, pero se sugiere a la brevedad utilizar el modo de adaptación fina. Para poder aprender a calibrar en dicho modo, el fonoaudiólogo podrá activar el botón de asistente de la adaptación, que va ofreciendo al profesional las distintas sugerencias para solucionar los planteos que el paciente está manifestando sobre la calidad de la amplificación que está recibiendo.

Si el profesional se ha interiorizado con la teoría de los distintos controles internos de los audífonos y comprende cómo interactúan, podrá calibrar un audífono, sólo le resta conocer en cada programa dónde se encuentran esos parámetros para poder manipularlos.

Una vez familiarizado con el modo simulación, el fonoaudiólogo puede conectar los audífonos, activar la opción detectar o leer las prótesis conectadas. Si aparece un anuncio de que no pueden leerse, debe comprobar que la interface esté correctamente conectada. En el caso que use Hi Pro, recordemos que es la interface de HIMSA que sirve para leer varias marcas comerciales.Para ello, irá a Inicio, buscará el ícono de Hi Pro Test, lo activará y corroborará si está conectada en el puerto correspondiente.

Cada marca tiene la posibilidad de su propia interface y se puede corroborar su conexión. La mayoría de los sofwares permiten usar las dos interfaces, la propia y la Hipro.

Es importante anticiparle al paciente que, durante el período en que los auxiliares auditivos están siendo leídos por la interface, no escuchará, y que luego puede que escuche y no le agrade; por lo tanto, debe aguardar con paciencia, hasta que observemos la calibración por defecto que nos ofrece el programa, en base a los datos ingresados y después, conjuntamente, iremos reajustando dicha sugerencia en base a la información subjetiva que nos brindará.

MANIFESTACIONES SUBJETIVAS DEL PACIENTE Y POSIBLES CAMBIOS A REALIZAR EN LA CALIBRACIÓN DE UN AUDÍFONO

A continuación detallaremos algunas de las manifestaciones subjetivas de los pacientes y las posibles sugerencias para ir adaptando los audífonos. Estas manifestaciones pueden aparecer en la primera calibración o en sesiones posteriores, cuando ya está utilizando las prótesis en su vida cotidiana, podrá regresar con algunos planteos. Por lo tanto, en dichas oportunidades podemos registrar la validación de esa adaptación protésica, utilizando alguno de los cuestionarios que describiremos más adelante.

El alumno podrá acceder a un cuestionario realizado por ésta autora en base a la experiencia de haber utilizado, durante años, diferentes protocolos elaborados por distintos autores.

Algunos softwares tienen un cuestionario propio y además, como ya hemos mencionado, en la ayuda, el fonoaudiólogo encontrará el asistente de adaptación que le permitirá, en forma muy sencilla, realizar los ajustes.

En base al cuestionario de validación que se utiliza y las referencias subjetivas del usuario, se recalibrarán los audífonos.

Voz propia:

El paciente puede referir que su propia voz suena hueca, como en un barril, con eco, muy fuerte.

• En primer lugar debemos enseñarle a diferenciar si es que está escuchando su propia voz fuerte, diferente a como se escucha sin audífonos, o es que realmente hay algo agregado cuando se escucha a sí mismo. Para esto, es valedero sugerirle, por ejemplo, emitir los números del 1 al 10, decir los días de la semana, meses del año, etc., al elevar y descender la intensidad de su voz, para que pueda diferenciar, reconocerse a sí mismo hablando. Esta estrategia práctica permite a los fonoaudiólogos evitar apresurarse a cambiar parámetros en la calibración, cuando en realidad el paciente, en la mayoría de los casos, no puede definir con facilidad qué está sintiendo.
• En algunas oportunidades los pacientes, por miedo a perder su prótesis, presionan tanto el molde que sienten la sensación de eco, retumbe. Una vez que se ha reducido la presión en ese ajuste del molde y teniendo en cuenta que la ventilación del molde personal es correcta, se sugiere reducir la ganancia en las frecuencias graves y/o aumentar la ventilación, en el caso que siga manifestando autofonía.

Si, por el contrario, su propia voz resulta baja, no se escucha a sí mismo, se sugiere aumentar la ganancia en las frecuencias graves. Si la manifestación del sujeto es que la propia voz le resulta metálica, latosa, deberá reducirse la ganancia en las frecuencias agudas.

Sonidos

Es importante que el fonoaudiólogo conozca que los audífonos digitales, brindan la posibilidad de trabajar no solamente en los diferentes canales, sino también que los softwares permiten observar la ganancia según el nivel de entrada del sonido, es decir, la intensidad a la que ese sonido ingresa.

Generalmente, se puede observar entrada sonidos suaves (40 o 50 dB), entrada sonidos medios (65 o 70 dB), entrada sonidos fuertes (90 dB).

1. Cuando refiere que son los sonidos bajos los que están molestando, como puede ser el del ventilador o las hojas de papel, se reducirá la ganancia en las frecuencias graves para la entrada de sonidos suaves (40 o 50 dB). Si el sujeto refiere que los sonidos ambientales son demasiado suaves en intensidad, se deberá incrementar la ganancia en el rango de frecuencias correspondiente a ese sonido.
2. Si el paciente refiere que los sonidos son demasiado fuertes, se deberá reducir la ganancia en el rango de frecuencias que abarca ese sonido, para la entrada de sonidos fuertes (90 dB). Es conveniente preguntarle al paciente cuáles son los sonidos demasiado fuertes que escucha, los agudos o los graves. Si se refiere a sonidos fuertes como un portazo, una moto, se bajará la ganancia general para la entrada de sonidos fuertes (90 dB). En estos casos también se podrá trabajar con el tipo de compresión que posea ese audífono, ya que se debe proteger a los pacientes ante los sonidos fuertes y repentinos.

Mi sugerencia es , cuando terminamos de seleccionar los audífonos, poder pasar sonidos muy fuertes para evitar que luego, cuando este sujeto esté en la calle, experimente una desagradable sensación. En los niños, se suele evaluar si no aparece vértigo o nistagmus al estimular con sonidos de alta intensidad.

Calidad del sonido:

1. Los usuarios pueden referir que la calidad de los sonidos es demasiado aguda, en ocasiones refieren que se siente chillón penetrante, que es metálico, latoso, que el ruido de las llaves resulta molesto. Se sugiere reducir la ganancia en las frecuencias agudas.
2. Cuando refieren que hay eco, teniendo en cuenta que la ventilación del molde es la adecuada, se sugiere reducir la ganancia general y trabajar con la compresión.

Inteligibilidad:

1. El paciente puede referir que el habla en ambiente silencioso resulta demasiado baja. Se sugiere aumentar la ganancia global en los sonidos de entrada suaves (40 o 50 dB) y medios (65 o 70 dB).
2. Puede referir que no escucha las voces de mujeres y niños, se sugiere aumentar la ganancia en las frecuencias agudas para la entrada de sonidos medios (65 o 70 dB).
3. Por el contrario, puede resultar demasiado fuerte o retumbar, por lo que se sugiere reducir la ganancia global. Si refiere que el habla es poco clara, que le falta nitidez, se sugiere aumentar la ganancia para las frecuencias agudas para la entrada de sonidos medios (65 o 70 dB). Si el habla resulta metálica, chillona, demasiado aguda, se sugiere reducir la ganancia para agudos para la entrada de sonidos medios (65 o 70 dB).

Retroalimentación o Feedback:

Quiero recordarles que la mayoria de los programas tienen disponible la prueba de test de feedback.

Hoy en día se utilizan dos métodos principales de cancelación de retroalimentación (o «fase»): estático y adaptativo. 

Si se utiliza la cancelación de fase estática, es obligatoria una prueba de retroalimentación para establecer los parámetros del filtro. A partir de aquí, el ajuste puede tomar varias direcciones diferentes según el fabricante y / o producto: con algunos productos, los resultados de la prueba de retroalimentación deben implementarse o el software no permitirá que el ajuste continúe. 

Con otros productos, los resultados de la retroalimentación pueden ignorarse y el profesional puede continuar con la adaptación

Parece haber una división bastante equitativa en la forma en que los profesionales tratan la prueba de retroalimentación utilizando los algoritmos adaptativos: algunos ejecutan la prueba religiosamente, otros nunca la ejecutan y algunos la ejecutan según la situación.

La conclusión es que cada ajuste es único (al igual que cada individuo) y es responsabilidad del profesional verificar la configuración adecuada de ganancia y salida, así como los muchos otros algoritmos adaptativos para garantizar el mejor resultado para cada persona. 

En mi experiencia, la realizo siempre, incluso cuando el paciente cambia de molde. Por que? Porque luego me llaman para decirme que «les hace un ruidito».

1. Si este efecto ocurre siempre, primero hay que chequear el molde; si no se encuentra dañado, puede ser necesario a veces reducir la ventilación.
2. También podrá disminuirse la ganancia en las frecuencias agudas para las entradas suaves (40 o 50 dB).
3. Si este efecto se produce al hablar por teléfono, primero habrá que corroborar que el paciente haya comprendido la posición en que debe colocar el auricular del teléfono y luego, si esto continúa, reducir la ganancia en las frecuencias agudas para entradas suaves (40 o 50 dB). Recordemos que aún hay pacientes que no activan los sistemas de conexión inalámbrixa para hablar por teléfono, esto ha solucionado muchísimo el tema de feedback.
4. Si se produce con los movimientos de mandíbula, es decir, cuando el sujeto come o habla, es fundamental descartar que el paciente no tenga problemas en la articulación témporo-mandibular. Los pacientes adultos mayores suelen ser usuarios de prótesis dentales que pueden modificar la oclusión. Se sugiere, en estos casos, consultar con odontología. En algunas oportunidades, el molde o carcasa, en el caso de ITC o CIC, no sella correctamente, por lo que es conveniente realizar la impresión de nuevo y compararla con una impresión que puede ser tomada con la boca abierta, para constatar si existen diferencias significativas.

El fonoaudiólogo debe conocer que existen individuos que llamamos con conductos expulsivos. Son aquellos sujetos que, por su articulación temporo- maxilar, empujan o expulsan el molde o el audífono intracanal fuera del conducto auditivo externo, por lo tanto no escuchan bien o tienen problemas constantes de retroalimentación o feedback, necesitando acomodar constantemente el auxiliar auditivo en el CAE. Por lo tanto, no se debe sugerir en dichos pacientes audífonos CIC o intracanales; es aconsejable adaptar un audífono retroauricular y realizar el molde personal con algún tipo de sostén especial.

Si realizamos una correcta anamnesis, preguntando:

• sobre adaptaciones de auxiliares auditivos anteriores,
• indagamos si utiliza prótesis dentales
• si tiene controles periódicos con su odontólogo, podemos anticiparnos y evitar encontrarnos con conductos auditivos expulsivos de modo sorpresivo, tomando las precauciones necesarias.

DIFICULTADES PARA ESCUCHAR EN AMBIENTES RUIDOSOS

El paciente puede manifestar que está escuchando con mucha dificultad en ambiente ruidoso. Una vez chequeada la calibración en cuanto a que esté recibiendo una ganancia adecuada y la compresión esté bien ajustada:

Micrófono direccional

Se debe corroborar que la opción de micrófono direccional esté disponible en ambos audífonos.

Sistema de FM

Si aún persiste la manifestación y corroboramos que los porcentajes de inteligibilidad no son buenos, se puede sugerir probar un sistema de FM para adaptar a dichas prótesis.

Malos usuarios

En numerosas oportunidades, la queja que manifiestan en ambiente ruidoso, se debe a que son malos usuarios. Es decir, no han utilizado los audífonos ni el tiempo suficiente, ni la modalidad que hemos acordado antes de retirarse de la consulta.

¿Qué registra el «Datalogging» de estos pacientes?

Con las actuales prótesis auditivas, contamos con un registro de datos, también llamado data logging. Queda grabado en ellas el tiempo de uso, el promedio de horas diarias, incluso algunos audífonos especifican el programa que más utiliza o el tipo de ambiente al que el paciente estuvo expuesto.

Si nos encontramos con un paciente que concurre a la consulta luego de un mes, refiriendo que no puede escuchar bien en ambiente ruidoso y en su registro de datos observamos que sólo ha utilizado sus prótesis 3 hs. diarias, podemos concluir que no es un buen usuario. Muchas veces, relatan que estuvieron usándolo solo a la mañana, o que alternaban con sus prótesis viejas, o que sólo lo usaban para ir reuniones y nunca en la casa en ambiente tranquilo, etc.

En estos casos, sugiero volver a tomarse el tiempo suficiente para repasar las condiciones de uso de las prótesis auditivas, de lo contrario, nunca habrá éxito en dicha adaptación.

GUÍA PARA EL PACIENTE: Problema/Causa/ Solución

Los fonoaudiólogos debemos estar preparados para solucionar tanto los problemas en la calibración interna de los audífonos como en aquellos que hacen a sus aspectos externos.

Es aconsejable brindar a los pacientes por escrito algunos inconvenientes que pueden encontrar y que deben chequear antes de concurrir a la consulta. Para eso podemos confeccionar una grilla con los problemas, la causa posible y su solución.

A continuación brindamos un ejemplo, el fonoaudiólogo podrá realizar su propia grilla, en base a la experiencia de los planteos de los pacientes.

Problema	Causa	Solución
Silbido, retroalimentación o feedback	Molde mal colocado Molde obsoleto Exceso de cera Tubo o spaghetti Molde obstruido	Debe practicar para aprender a colocarlo Renueve el molde Consulte al médico Compruebe que no esté torcido o aplastado Limpie el molde
Falta de recepción del sonido	Pila gastada Volumen bajo Filtro tapado Posición T (Teléfono) Audífono apagado	Cambie la pila Suba el volumen Limpie o cambie el filtro Coloque la perilla en la  posición M (allí estará encendido) Encender el audífono Si el audífono tiene el programa botón-conmutador, puede estar en el programa erróneo o en modo silencio.
Gotas en el tubo o spaghetti	Transpiración	Retire con cuidado el tubo del codo del audífono y seque con la pera especial para tal fin. No sople.
Batería se descarga antes de lo habitual	Posible defecto interno	Coloque una batería nueva, anote el día que la colocó, registre cuanto tiempo duró. Si es menos del habitual consulte.
Dolor en el conducto auditivo	Inflamación	Saque el audífono y consulte al médico.

¿DE QUÉ SE QUEJAN LOS USUARIOS DE AUDÍFONOS?(Audio N°2: 12′ 40»)

En la Figura anterior podemos observar que, en la investigación de Kochkin (2003), los pacientes desean mejorar en particular la inteligibilidad en ruido.

A lo largo de los años, este autor fue presentando distintas investigaciones sobre el tema, actualizando y cambiando algunos resultados. En una revisión acerca de los mitos sobre los beneficios y satisfacción de los audífonos, Killion (2004) hace referencia a la investigación de Kochkin sobre que los pacientes deseaban mejorar la audibilidad de los sonidos suaves y la voz suave en ambiente tranquilo. Killion resalta la importancia de reaprender a escuchar sonidos y localizarlos, ya que nacemos con el ABONSO (Automatic Brain-Operated Noise Suppressor Option) que nos permite ignorarlos. (Ver Tercera clase)

¿Qué dicen las encuestas? AEA

La AEA (Asociación Europea de Profesionales de Audífonos) fue fundada en 1970 y tiene su sede en Bruselas desde 2008. Realiza varias encuestas. Desde el 2015 al 2020 realizó una encuesta sobre diferentes items:

Existe un «mito» que las personas adultas, esperan aproximadamente 7 años para equiparse con audífonos.

Sólo el 14% espera más de 6 años en consultar. El 23% tarda un año, el 49% , 2 años o un poco menos, el 71%, 3 años o un poco menos y el 86%,tarda 4 años o un poco menos.

Luego en una encuesta, del total de las personas que creían tener problemas auditivos, el 75 % hace una consulta médica, el 53% llega a un diagnóstico y el 39% son los que dan el paso para «cuidar su audición».

Otra encuesta de AEA fue pedirles a los pacientes que relacionaran la pérdida auditiva como causa de depresión, dificultades para dormir, aumento de la presión arterial, problemas visuales, demencia, diabetes,problemas de su espalda.El 49% de las personas no relaciona a la pérdida auditiva como causa de otros problemas, ver cuadro superior.

Hélène Amieva y colaboradores refieren que aquellas personas que no utilizan los audífonos tienen un riesgo de 21% de desarrollar demencia senil, un 28% de caer en ser dependientes para actividades de la vida cotidiana y un 43% de caer en depresión.

Otra encuesta es sobre el usuario que deja los audífonos en el «cajón de su mesa de luz»

Como todas las encuestas de AEA, están hechas por paises y en la figurasuperior se resalta que los pacientes abandonan más la medicación para la diabetes y la hipertensión que los audifonos.

Por lo tanto este es otro dato interesante a la hora de saber cómo se comprtará nuestro paciente. Colegas incluyamos en la anamnesis. «Esta ud tomando la medicación que le recetó su médico para la hipertensión? ¿Se controla periódicamente su diabetes, toma la medicación? Creo conveniente, no sólo hacer esta pregunta por las causas de la hipoacusia, sino porque nos va a dar el perfil del usuario que vamos a tener.

Las encuestas son muchas, se invita al alumno a profundizar entrando en la página web de AEA

En el cuadro siguiente hacemos un resumen de otras posibles causas

Valor del audífono / claridad del habla

• situaciones ruidosas / ruido de fondo

• No ayuda / poco beneficio

• Mala calidad de sonido

• No es adecuado para el tipo de pérdida auditiva.

Ajuste y comodidad del audífono.

• Necesita ayuda para poner audífono

• Necesita ayuda para quitarse rl audífono

• Incómodo

• Efectos secundarios (erupciones, picazón)

Cuidado y mantenimiento del audífono.

• Necesita ayuda para cambiar las baterías

• Problemas de manejo / destreza manual

• Ajuste de control de volumen

Actitud

• No es necesario / escucho lo suficientemente bien sin audífono

Factores del dispositivo

• No funciona correctamente / roto

• Decepcionado con el audífono

• Mucho silbido

• El dispositivo requiere servicio

• Duración de la batería demasiado corta.

• Hace que la voz suene rara

• Mala directividad

Factores situacionales

• No hay oportunidad / falta de situaciones necesarias para usar audífonos

• Solo se utiliza para situaciones específicas.

• Solo funciona en situaciones limitadas

• No funciona en el teléfono

• Usuario social raro

Factores financieros

• Costo de reparaciones

• Costo de las baterías.

Factores psicosociales

• Molestias

• Olvidé de usarlo

• Lo perdí

Profesionales de la salud

• Mal servicio del dispensador

• Expectativas altas

Apariencia

• Estigma de usar audífono

EVALUACIÓN EN RUIDO DE FONDO

Pascoe (1991) sostiene que el éxito en la adaptación de los audífonos se da, si se aprende a ignorar el ruido de fondo y el paciente se olvida de que los tiene colocados. (Para ampliar información, el alumno puede remitirse a la bibliografía citada.)

Ya hemos descripto en la clase 3 a que se llama situación auditiva adversa como así también la relación señal ruido. 

Ahora debemos registrar la inteligibilidad de nuestro paciente en ruido sin audífonos y con audífonos. 

LA diferencia entre el porcentaje de inteligibilidad con audífonos en ruido de fondo menos la inteligibilidad sin audífono es la ganancia funcional de esa prótesis

Material:

1. Ruido de fondo : hay ditintos tipos (ruido blanco, ruido de cafetería, ruido de multihablantes (multitalkers) etc
2. lista de palabras
3. lista de frases
4. Speech Traking o Rastreo del habla: Se describe como un procedimiento para entrenar y evaluar la percepción del habla (De Filippo & Scott, 1978. ) Este procedimiento y ejemplos de cómo se realiza se encuentra descripto en la «Mini Clase» de «Speech Tracking o Rastreo del habla» Se invita al alumno a profundizar ya que es tanto una herramienta de evaluación como de rehabilitación y sirve para los controles posteriores en las calibraciones de los audífonos.

Accede a la Mini clase 👇🎤

Ambiente:

• Cabina sonoamortiguada o ambiente común
• parlantes

¿En qué casos vamos a evaluar con ruido de fondo?

Podría decir que TODOS los casos se deben evaluar con ruido de fondo, ya que la vida cotidiana está repleta de ruido. Sólo haríamos una excepción. Aquel adulto mayor que realmente no sale de su casa, que no tiene una vida social activa.

El resto de los pacientes hay que evaluar a todos aquellos que tengan la exigencia de estar en un ambiente auditivo adverso.

1) Pacientes que sin audífonos logran una inteligibilidad de 80% o más

Se probarán todas las protesis auditivas en ruido de fondo con el mismo procedimiento. Se buscará la mejor calibración haciendo las modificaciones necesarias.

Mi rutina es probar primero con el programa 1 que es el que sugerimos para ambiente común, generalmente tiene micrófono omnidireccional, justamente es el más complicado para escuchar en ruido.

Luego pruebo con otro programa donde activo el micrófono direccional.

Por qué hago esto? Pues en la selección de audífonos debemos elegir aquella prótesis que aplifique menos los ruidos y mejore la posibilidad de escucahr las voces. Si bien tenemos algoritomos para poder calibrar y seleccionarlos en distintos programas, mi objetivo es que el paciente pueda seleccionar entre las 3 opciones que le doy aquel que resulte más natural, más parecido a lo que él recordaba como escuchar «normal». Esta es la apreciación subjetiva.

Por supuesto que va acompañado luego de porcentajes de inteligibilidad.

Y si dos prótesis obtienen el mismo resultado pues será el paciente quien decidirá cuál ha sido más agradable.

2) Pacientes que obtienen el mismo porcentaje de inteligibilidad cuando estamos evaluando sin ruido

En este caso los audífonos dan el mismo resultado cuantitativo, es decir porcentaje de inteligibilidad y el paciente no nota una diferencia subjetiva. Al exponerlo al ruido, pueden comportarse diferentes las prótesis para ESE paciente.

Por supuesto que siempre estamos haciendo los ajustes necesarios en la calibración.

3) Pacientes con una ganancia funcional de 20 o 25% que dicen «no se si necesito un audífono«

Estos pacientes que en ambiente tranquilo tienen muy poca ganancia funcional y a pesar de tener la hipoacusia no notan diferencia con y sin audífonos.

Ejemplo: Sin audífonos tiene una inteligibilidad de 72% y con audífonos 84%, es decir la ganancia funcional es 12%.

Al colocar ruido de fondo y medir la ganancia funcional, además de aumentar los porcentajes de inteligibilidad,muchos se dan cuenta que sin audífonos no pueden escuchar en ambientes ruidosos.

Ejemplo: Sin audífonos con ruido de fondo tiene una inteligibilidad de 32% y con 72 %de inteligibilidad. Es decir la ganancia es de 40%

4) En los pacientes que al evaluar con audífonos, disminuye un 20% o más que sin ruido debemos descartar un trastorno en el procesamiento auditivo central.

Ejemplo logra 100% de inteligibilida con audífonos sin ruido de fondo y al colocar el ruido logra 68% de inteligibilidad. Esto si sucede con todos los audífonos probados y habiendo probado aquellos de alta tecnología.

Si disminuye 40 % o mas con respecto a sin ruido de fondo,debemos proponer un sistema de FM y sin duda sugerir la rehabilitacion auditiva con terapeutas especializados, haciendo especial énfasis en ruido de fondo.

Se invita al alumno a profundizar en la bbliografía mencionada.

CONTROLES POSTERIORES (audio N°3: 14′ 06″)

Calibración de Entrega

Llamo calibración de «entrega» a la primera vez que veré al paciente cuando ya tiene los audífonos que hemos seleccionado en la evaluación. Ya sea que los compró en forma privada o aquel que tuvo que esperar algún tiempo para que la cobertura social, se lo reconociera.

Si bien yo no entrego los audífonos porque la mayoría de mis pacientes han pasado previamente por la empresa a retirarlos y han recibido una explicación, hago de cuenta que es la primera vez que ellos tienen contacto con sus auxiliares auditivos.

El día que el paciente viene por primera vez con sus audífonos nuevos hay muchas cosas para «aprender», por lo que sugiero agendar una sesión de 1 hora y pedirle que venga con algún acompañante.

Que nos preste atención que se llevará todo por escrito y tendrá la oportunidad de consultarnos las dudas. Aclaro esto porque muchos pacientes piden tomar nota, no tengo problemas, pero prefiero que me miren, que puedan leer mis labios y que luego al releer, tendrán la oportunidad de anotar todas las preguntas y nos volveremos a ver a los 15 días.

Indicaciones de uso y manejo de los audífonos

 En primer lugar debemos dedicar parte de la sesión a la explicación de las características técnicas de las prótesis auditivas.

El paciente debe recibir una explicación clara de los controles externos como las perillas de encendido, teléfono y apagado, los botones de cambio de programa y control de volumen.

También debe conocer qué tipo de pilas necesitará para sus auxiliares auditivos, cómo colocarlas, cómo guardarlas y dónde adquirirlas.

Posteriormente darle las explicaciones del  uso:

Aquí habrá una gran variedad según la edad del paciente, su actividad laboral, etc.

Si es una persona mayor es conveniente indagar si vive solo o con alguien que podrá ayudarlo. Habrá que acordar con cada uno de nuestros pacientes cómo, cuándo, dónde comenzar a usarlas prótesis auditivas, las horas que podrá permanecer con las mismas.

Sin duda la recomendación inicial es que comience a utilizarlas en su casa, es decir, un ambiente tranquilo, cómodo para él.

Si bien hoy en día la mayoría de los audífonos pueden ser calibrados para utilizar desde el comienzo en ambientes ruidosos y el paciente estará protegido de los ruidos intensos, como ya se ha explicado, es el cerebro quien debe “acostumbrarse” a una “nueva manera de escuchar”.

Muchos de los pacientes que consultan, llegan luego de muchos años de estar padeciendo la pérdida auditiva, por lo tanto su deprivación sensorial, también se observará en la falta de tolerancia para adaptarse a los ruidos de la vida diaria, aún cuando estos no son intensos. Además no es lo mismo un paciente usuario de primera vez, que aquel que hace años usa audífonos y los renueva.

Es conveniente, sobre todo en aquellos pacientes adultos mayores, cuya dificultad motriz es evidente, detenernos en la práctica de la colocación del molde.

Con respecto a la limpieza, mantenimiento y lavado del molde, se les explica que existen productos para tal tarea, se les muestra cómo realizarlo y cómo debe quedar nuevamente colocado el molde en el audífono.

En Argentina tenemos el inconveniente económico de los pacientes, sobre todo aquellos pacientes adultos mayores, que no pueden adquirir estos productos, por lo tanto les explicamos cómo realizar el mantenimiento sin necesidad de gastos extras.

En el caso de los intracanales o CIC, el paciente deberá aprender a cambiar los filtros.

Es conveniente que el usuario aprenda a cambiar las pilas, si coloca mal las mismas y no ve bien, al forzar para cerrar el portapilas,  puede romperlo.

Se debe explicar dónde y cómo deben guardar las prótesis, cómo deben trasladarlas en el caso que no las lleven colocadas, se detalla, para evitar que luego por mal uso, la empresa de audífonos no reconozca la garantía.

Antes de retirarse DEBEMOS agendar nuestro próximo encuentro que será en 15 días

En la página web, en el sector de Contenido Gratuito, el alumno podrá descargar material que se le puede dar por escrito a algunos pacientes.

Calibración de Seguimiento

Primera consulta del seguimiento a los 15 dias

A continuación les dejo un listado. Algunas de las propuestas, las hago rigurosamente en cada control y otras sólo en algunos casos, dependiendo de cada paciente y cómo va evolucionando.

• Escucha Activa
• Cuestionario de Satisfacción
• Data logging
• Evaluación de la inteligibilidad sin ruido y con ruido
• Recalibración propiamente dicha ( en algunos casos recalibración del generador del ruido del Tinnitus. Terapia de Tinnitus. Les recuerdo que no es el objetivo de este curso, ya se verá en otro curso)
• Evalución de inteligibilidad en teléfono (usuarios de más de 3 meses)
• Speech tracking o rastreo del habla
• Reconocimiento de Ruidos y sonidos del medio ambiente
• Agendar próximo turno

Lo detallado en la lista es una sugerencia, iremos viendo algunos puntos. Cada profesional elegirá qué hacer en cada control.

Escucha Activa

Ya hemos hablado de la escuha activa en la anamnesis. Darle lugar al paciente que se exprese cómo se sintió en estos días, motivarlo a que nos muestre si estuvo haciendo algún registro por escrito. A poder responder todas las dudas de la sesión anterior de uso y manejo del dispositivo como así también de cómo estuvo escuchando, si hubo alguna molestia.

En el caso que el paciente refiera que no funcionan, que hace algún ruido raro:

1. Primero chequear que los audífonos funcionen. Para eso sugiero escucharlos con el estetoclip.
2. Luego podemos pasar a tomar alguno de los cuestionarios de satisfacción. O algunas preguntas. (ver cuándo tomar los cuestionarios de satisfacción)

Cuestionarios para ver satisfaccion del usuario de audífonos

Para poder conocer de qué se quejan los pacientes, se han elaborado numerosas encuestas en base a diferentes cuestionarios. Haremos una breve descripción.

COSI

(Client Oriented Scale of Improvement), Escala orientada a las mejorías del cliente. Fue desarrollada por los Laboratorios Acústicos Nacionales (NAL) (Dillon, James y Ginis, 1997). El COSI es una escala sin límites determinados en la cual el paciente elige hasta 5 situaciones de escucha de una lista de 16 para observar la mejoría con la amplificación. Combina 4 ítems predeterminados que el paciente debe elegir y 4 no determinados que el paciente puede expresar. Está disponible para bajar gratuitamente de la página web de los laboratorios NAL. (link en el botón)

APHAB

(Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit), Perfil Abreviado de Ventaja del Audífono. Fue desarrollado por Timonel y Alexander, 1995. El objetivo del APHAB es evaluar las dificultades del paciente con la pérdida auditiva, y la reducción de las mismas cuando utiliza audífonos. El APHAB usa 24 ítems que cubren 4 áreas: facilidad de comunicación, reverberación, ruido de fondo y calidad de los sonidos. El APHAB se ha realizado en base a la evaluación de 128 adultos mayores con hipoacusias leves a moderadas. Puede ser descargado del Laboratorio de Investigación de Audífono de la Universidad de Memphis.

SADL

(Satisfaction with Amplification in Daily Life), Satisfacción de la Amplificación en la vida diaria. Fue desarro- llado por Timonel y Alexander en 1999. Fue diseñado para cuantificar la satisfacción del audífono usando 15 ítems. Las cuatro áreas que evalúa consisten en efectos positivos, servicio y gastos, rasgos negativos e imagen personal. El SADL fue realizado en base a evaluaciones realizadas a 225 adultos. Puede ser descargado de la página web de la Universidad de Memphis

CUAS

Cuestionario auditivo de satisfacción (CUAS). Lic. Mariela Grossi

(Cuestionario Auditivo de Satisfacción) elaborado por la autora. Consta de 18 ítems divididos en aspectos generales e inteligibilidad del habla en diferentes situaciones. El paciente debe elegir la respuesta de opciones múltiples.

Durante muchos años, habiendo utilizado las traducciones de algunos de los cuestionarios ya descritos,he encontrado que los pacientes de habla española, específicamente argentinos, tenían dificultad en la comprensión de palabras como: hardly ever, occasionally, half the time, most of time, almost always.

Traducidas serían casi nunca, de vez en cuando, mitad del tiempo, la mayor parte del tiempo, casi siempre, por lo tanto decidí elaborar mi propio cuestionario en base a las respuestas de mis pacientes y empleando palabras de uso habitual como: Excelente, Muy buena, Buena, Regular, Mala, Mucha, Poca o Nada. Este cuestionario brinda información cualitativa y subjetiva.

Debo decirles que lo he puesto el cuestionario en este orden a los fines pedagógicos, pero apenas conecto un audífono o un IC, lo primero que hago es mirar el registro de datos, mientras el paciente me va relatando como anduvo.

Desarrollé este cuestionario después de tantos años buscar el mejor cuestionario para los pacientes.

Todos los que accedia eran en ingles y veía que mis pacientes tenía dificultad en la traducción que hacen los softwares o que hacía yo.

Me preguntaban cuál sería la diferencia entre casi siempre y ocasionalmente? Alli descubrí que era muy dificil responder eso, asi que adapté las preguntas más habiltuales y con las opciones más sencillas.

Cosnta de dos aspectos:

Aspectos generales

1. Calidad del sonido a)Excelente b) Muy buena c) Buena d) Regular e) Mala
2. Calidad de la propia voz a)Excelente b) Muy buena c) Buena d) Regular e) Mala
3. Necesidad de mover el control de volumen a)Mucha b) Poca c) Nada
4. Ruidos propios del audífono a)Muchos b) Pocos c) Nada
5. Calidad de los ruidos ambientales a)Excelente b) Muy buena c) Buena d) Regular e) Mala
6. Calidad del murmullo de las conversaciones de otros a)Excelente b) Muy buena c) Buena d) Regular e) Mala
7. Calidad de la música a)Excelente b) Muy buena c) Buena d) Regular e) Mala

Inteligibilidad del habla en diferentes situaciones

1. Dificultad para comprender a una persona en ambiente tranquilo a) Mucha b) Poca c) Nada
2. Dificultad para comprender a 3 o 4 personas en ambiente tranquilo a) Mucha b) Poca c) Nada
3. Dificultad para comprender a una persona en ambiente ruidoso a)Mucha b) Poca c) Nada
4. Dificultad de comprender en una fiesta a)Mucha b) Poca c) Nada
5. Dificultad de comprender en la calle a)Mucha b) Poca c) Nada
6. Dificultad de comprender en un negocio a)Mucha b) Poca c) Nada
7. Dificultad de comprender en un restaurante a)Mucha b) Poca c) Nada
8. Dificultad de comprender en un auto a)Mucha b) Poca c) Nada
9. Dificultad de comprender en el teléfono a)Mucha b) Poca c) Nada
10. Dificultad de comprender la TV a) Mucha b) Poca c) Nada
11. Dificultad de comprender en el teatro o cine a) Mucha b) Poca c) Nada

¿Cuándo es conveniente evaluar con algún cuestionario a los pacientes?

Saber el momento exacto de cuándo evaluar con un cuestionario es una tarea que el fonoaudiólogo debe aprender.

• Si se evalúa prematuramente el paciente no podrá brindar la información exacta ya que aún está aprendiendo a manipular sus auxiliares auditivos, en el caso que sea un usuario nuevo.
• Si, por el contrario, se espera demasiado, el proceso de calibración se prolonga innecesariamente.

Taylor (2007) refiere que los beneficios estarían optimizados alrededor de los 30 días en el período de aclimatation. Es decir se recomendaría realizar algún cuestionario después de 3 o 4 semanas posteriores a la primera calibración.

La tendencia mundial es utilizar estos cuestionarios donde los pacientes reflejan sus experiencias auditivas para poder monitorear los avances en el tratamiento.

Kricos (2006) plantea variables no audiológicas en el éxito de la adaptación protésica. Esas variables que pueden afectar resultados incluyen:

• la edad y género
• variables psicológicas como motivación
• personalidad y desempeño en la rehabilitación auditiva
• y variables sociológicas como educación, estilo de vida, apoyo social y raza/pertenencia étnica.

Data Logging: Analizando con ejemplos reales (Audio N° 4: 15′ 25»)

Me refiero a data logging o registro de datos, como cualquier sistema en el audífono que haga seguimiento de la duración del uso del audífono o los diferentes entornos de audición que el usuario encuentra a diario.  

Como ya hemos mencionado el registro de toda la actividad que va realizando el paciente queda en el data logging.

Es una de las herramientas más maravillosas que ha incorporado la tecnología digital.

El registro de datos se puede usar para asesoramiento, ajuste y resolución de problemas. Para poder darle los tips de «cómo mejorar sus entornos de escucha»

  Se puede utilizar para asesorarlos en el mundo real. Para mostrar al paciente todo lo que el audífono está haciendo para él, para que pueda apreciar la complejidad de sus dispositivos.

Nos facilitará la retroalimentación subjetiva del paciente en comparación con la información objetiva registrada.

Varía considerablemente entre los fabricantes de audífonos, así como dentro de los diferentes productos del mismo fabricante, pero en lineas generales vamos a poder ver:

• Horas de uso
• Programas más usados
• Ambientes en los que se ha desplazado el paciente
• Tipos de micrófonos que utiliza
• Riesgo de exposición a ruido muy fuerte
• Carencia de estímulo con la voz humana, solo expuesto a ruido o a silencio

Veamos algunos ejemplos y analicemos

Como se puede observar en estos cuatro ejemplos, vemos el uso por Programa y tambén están las cantidad de horas de uso. Considero un buen usuario aquel que usa un promedio de 8hs diarias o más. Si tenemos en cuenta que dormimos 8hs quedarían 16hs despiertos. Entonces 8hs sería la mitad de esas horas que no duerme.

Algunos pacientes creen que solo se supone que deben usar sus audífonos según sea necesario en entornos de audición difíciles. Lo comparan con los lentes. Allí tenemos que volver a trabajar sobre conceptos de procesamiento auditivo central, figura fondo auditiva, etc.

Uso significativamente mayor que el informado verbalmente

El paciente informa que usa sus audífonos 12 horas por día, pero el registro de datos muestra 24 horas de uso. Mi primera suposición puede ser preguntarle al paciente si está abriendo la tapa de la batería por la noche. A veces debemos volver a instruirlos sobre cómo abrir y cerrar el portapilas.

Uso significativamente menor que el informado verbalmente

Cuando el paciente relata que lo usa todo el dia y el registro de datos dice, 2hs por día, puede ser que está tratando de complacernos a nosotros y a los miembros de su familia, «al parecer obediente cuando en realidad no lo es». En este caso, es posible que sus audífonos estén demasiado altos en la mayoría de los entornos o que no puede colocarselo solo y no quiere o no puede pedir ayuda. Muy común en la pobración adulta mayor. Y en la pobración infantil a veces sucede cuando los padres lo dejan a cuidado de otros adultos.

Una vez una mamá salía a trabajar y lo dejaba con su abuela, cuando apareció esta discrepancia, consultó con su propia madre hipoacúsica, adulta mayor. Y la abuela del niño le dijo que le daba lástima ponerselo que por ahi, le molestaban. Trasladó a su nieto, el problema que ella tenía. Tuvieron que tener una charla importante.

Horas de uso de cada programa

Viendo estos resultados si se quejan de no escuchar en ruido deberemos trabajar en la calibración del programa de ruido, por supuesto antes habiendo preguntado por qué no lo pasó a ese programa.

Muchas veces dicen, «me olvidé», diría que la mayoría de los pacientes se olvidan. Son realmente pocos los que hacen uso de todos los programas que podemos prepararles.

Trato de asegurarme de que comprenda la diferencia entre los programas. Puede ser que no conozca las situaciones apropiadas en las que usar esos programas. También es muy común, a pesar que se llevan toda la información por escrito.

Es posible que necesite una nueva instrucción sobre cómo cambiar lde programa a través de los controles manuales, o usando el control remoto o el accesorio inalámbrico.

 Puede ser que esté bien con un solo programa, y ​​podemos deshabilitar los restantes si no son necesarios. 

Ajuste de volumen

También se puede observar el cambio de volumen , lo que ha necesitado movilizarlo. En la figura superior se puede observar, necesitó movilizar más el volumen de uno de los audífonos, justamente su oído no dominante.

Autoaprendizaje

Muchos sofwares tienen el registro de Autoaprendizaje. Es una forma gradual y automática de que los audífonos aprendan las preferencias de control de volumen del paciente en cada memoria activa, en función de los ajustes de volumen del paciente. El autoaprendizaje se basa en los hábitos de uso del paciente; los audífonos aprenderán lo que deben hacer. Para los pacientes que son usuarios nuevos, puede usar ese administrador de experiencia automático y establecerlos en un nivel uno o dos, y gradualmente subirlos al objetivo.

En general, dejo volumen automático, salvo el paciente lo pida y «sepa» moverlo.

En el caso de los niños SIEMPRE AUTOMÁTICO.

Si tienen una pérdida auditiva fluctuante, puedo darles las posibilidad de activarlo y así monitoreo si realmente lo usa y cómo. Y en estos pacientes, sirve el autoaprendizaje.

Nivel de entrada / tipo de estímulo

Los ejemplos siguientes son de diferentes marcas comerciales.

Todos son ejemplos de promedio de uso según la entrada. Algunos programas los ponen con los decibles otros con el tipo de estímulo que recibió el paciente. Otros como la fig 6 combian ambos.

Observar la figura 4: Tenemos un niño que está recién equipado y no recibe estímulo de la voz en ambiente tranquilo pero si mucho ruido. Esta información, recogida por el data logging, es importantísima para reacomodar el ambiente y priorizar el estímulo. ¿Cómo va a desarrrollar lenguaje un niño que no recibe la voz?

Hay que explicarle a esos padres, que las voces están entre 50 y 60 dB, una voz fuerte en 70dB, el mayor porcentaje de estímulos deben en estar en esa zona.

Sugerir que en un principio tenga poca exposición al ruido para ir adaptándose. En el caso del un niño, porque necesita ambientes tranquilos para adquirir el lenguaje, y en el caso del adulto porque algunos vienen con muchos años de deprivación sensorial y el cerebro necesita tiempo para adaptarse.

Si el paciente en la segunda consulta viene con molestias y estuvo más de la mitad del tiempo en ambiente ruidoso y ruidos fuertes,además de hacer los correspondientes ajustes, hay que ayudarlo a entender el proceso paulatino para introducirse a ambientes ruidosos y nunca con ruidos mayores a 80 dB.

Información de los micrófonos utilizados

También tenemos la opción a ver qué tipo de micrófono usaron más. Cuando el paciente se queja del ruido, e indagamos en qué momento, si por ejemplo en una reunión de trabajo y utilizó el programa que hicimos para ruido, el cual vemos le pusimos micrófono direccional adaptativo, podemos hacer otro programa para ruido, pero en este caso, pasarlo a un micrófono direccional fijo y probar si mejora, conjuntamente con otros ajustes.

En la figura 8: Vemos el micrófono adaptativo que tiene mayor porcentaje hacia el lado derecho debido a que la paciente es odontóloga y diestra.

Volumen del Tinnitus

En el caso de los pacientes con Tinnitus suelo habilitar el control de volumen, para que pueda cambiar ese nivel del enmascarador del tinnitus.  Si están haciendo algún cambio, en algunos softs aparecerá aquí también. 

No me voy a extener mucho más, solamente que creo que es una de las herramientas que me ha ayudado tanto para calibrar los audífonos e IC, como para la rehabilitación. Por tal motivo, siempre se las envío a los fonoaudiólogas que rehabilitan y les explico el por qué creo que está pasando esa situación y qué podemos pensar juntos para revertirla.

Aún me cuesta creer que muchos colegas ni si quiera la usan.

Evaluación de la inteligibilidad sin ruido y con ruido

Una vez que tenemos los porcentajes de inteligibilidad sin ruido y con ruido y las manifestaciones subjetivas, pasamos a la Recalibración propiamente dicha

Recalibración

Aquí quiero remitir al alumno a lo que se desarrollo en el punto 2. Manifestaciones subjetivas y posibles cambios.

Evalución de inteligibilidad en teléfono

La mayoría de los pacientes plantea el interés por mejorar la inteligibilidad en el teléfono. No saben colocar el auricular en el micrófono del audífono, lo colocan sobre el Conducto auditivo externo (CAE) olvidando que está tapado por el molde.

En el caso que el audífono disponga de conexión inalámbrica con el celular, es conveniente repasar la app que tienen en el teléfono y chequear que esté funcionando correctamente.

Muchos pacientes, adultos mayores, a pesar de tener la app, no se acostumbran a hablar inalámbricamente por lo que creo es conveniente respetar su decisión y ayudarlos a escuchar en forma tradicional.

Me gusta hacer pruebas de rehabilitación en teléfono en formato cerrado al principio en aquellos que tienen mucha dificultad e ir entrenándolos para pasar a formato abierto.

Recordemos que para muchas personas mayores, el teléfono es el contacto diario con su familia.

(Pronto haré una Mini clase con tips para hablar por teléfono e incluiré algunos ejercicios prácticos)

Agendar próximo turno

Por ser el último punto no deja de ser uno de los más importantes.

Recordemosle que este «Proceso de aprender a escuchar» es un compromiso que tomamos junto con el paciente.

Me gusta decirles:

» Juan, este es su próximo turno, nos vemos en tres meses. Recuerde que si pasa algo puede llamarme y lo adelantamos. Y si ud no viene a ese turno y no lo reprograma, yo no puedo saber si ud está maravillosamente bien o dejó guardado los audífonos en un cajón»

«Recuerde que el que escucha es el cerebro y tenemos que ir dandole las recalibraciones que ud necesita, en forma periódica»

«Recuerde que hicimos un compromiso ambos, ud en venir y contarme que le pasa y yo en tratar de ayudarlo con todas las calibraciones posibles y los ejercicios de rehabilitación que le voy enseñando, como los «trucos» que le expliqué para escuchar en esa reunión que se sentó muy cerca del parlante»

Y podría seguir escribiendo miles de frases…suelo hacerles muchísimas analogías y hacerlos reir, pero son las que ayudan a afianzar esa relación de compromiso. El paciente comprende la importancia que le estamos dano a su situación problemática que nos vino a plantear la primera vez que nos vimos.

Anoto absolutamente todo en la histroria clinica. Si el paciente está en Rehabilitación, saco fotos y le mando por wap los registros del datalogging a la rehabilitadora. (ver datalogging)

Cox (2005) refiere que para tener más éxito en la adaptación protésica, el audiólogo debe ser un experto en reconocer diferentes modos de pensar y sentir, de esta manera podrá ajustar la terapéutica para maximizar la comunicación individual con cada uno de sus pacientes.

Como profesionales de la comunicación, teniendo en cuenta nuestra formación rehabilitatoria, no debemos olvidar que a pesar de la tecnología que ofrecemos a los pacientes, ningún dispositivo por sí sólo podrá comprender el lenguaje hablado; la interpretación, la decodificación lingüística, la realiza el cerebro humano. Por lo tanto, tomemos conciencia de esto.

Transmitamos, en forma clara y sencilla, a nuestros pacientes y a los médicos, la importancia de la rehabilitación auditiva para lograr la adaptación protésica.

Boothroyd, en 1989, establece como requisitos para el uso de la audición en el desarrollo del lenguaje hablado la provisión de audífonos y de entrenamiento adecuado.

La ASHA (America Speech and Theraphy Association), en el año 1990, establece que la práctica de la audiología debe incluir seleccionar, calibrar audífonos o accesorios y proveer a los pacientes el entrenamiento necesario para lograr la adaptación protésica (Hull, 1992).

No creemos falsas expectativas, no ilusionemos a los pacientes hipoacúsicos con que comprando la última tecnología curarán sus problemas auditivos.

Mostremos las ventajas y limitaciones con las que se encontrarán en el camino de su adaptación protésica, acompañemos dicho camino con profesionalidad.

Ya hemos mencionado que existen muchos factores para poder escuchar: edad de inicio de la pérdida auditiva, si la pérdida es progresiva o súbita, la audición residual, el tiempo de duración de la sordera, la edad en el momento del equipamiento, la deprivación sensorial.

Además, considerar a un paciente buen usuario implica que debe usar el dispositivo todo el tiempo y tener oportunidad de recalibrarlo periódicamente, de esta manera podrá beneficiarse al máximo de su equipamiento protésico.

ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE EL ÉXITO DE LA ADAPTACIÓN PROTÉSICA (Audio 5: 15′ 04»)

Existen numerosas variables o factores que directa o indirectamente influyen en el éxito de la adaptación protésica. Podríamos dividirlas en variables que dependen de los profesionales, variables que dependen del paciente, su familia y entorno, y variables administrativas.

Variables que dependen de los Profesionales de la salud

Actualmente el avance en la tecnología protésica permite al paciente acceder a una calidad de sonido y a una variedad de servicios que años atrás eran inimaginables.

Pero es real la escasa preparación profesional para encarar el potencial de escucha y comunicación oral de los pacientes que usan audífonos digitales e implantes cocleares.

Los programas o softs de las diferentes marcas comerciales van cambiando, incorporando nuevos modelos, nuevas tecnologías, etc.; esto requiere actualización permanente e implica inversión económica y tiempo de estudio de los mismos por parte del profesional.

El trabajo en conjunto de médicos, principalmente ORL, fonoaudiólogos que se dediquen a la audiología protésica y fonoaudiólogos que trabajen la rehabilitación auditiva, es fundamental.

El éxito en la adaptación nunca llegará si los integrantes del equipo continúan con el antiguo concepto de que la simple colocación de un audífono soluciona el 100% de los problemas de audición del paciente.

Los profesionales debemos tomar conciencia de que la adaptación protésica es un proceso que implica a todos y que debe ser acompañada con la correspondiente rehabilitación auditiva.

Conocer y transmitir de forma correcta a los pacientes las diferencias entre los sentidos de la audición y la visión colaborará en evitar la comparación que suelen hacer entre la adaptación a las gafas y a los auxiliares auditivos.

La percepción del habla depende tanto de las propiedades de la sala y los materiales empleados como de las características del mensaje, los recursos lingüísticos y las capacidades auditivas y cognitivas del oyente.

Variables que dependen del paciente

Ya hemos explicado la importancia de los diferentes factores que influyen en la evaluación y adaptación protésica como:

• la edad del paciente
• la edad de equipamiento
• el tiempo de deprivación auditiva
• la causa y tipo de hipoacusia
• la experiencia previa
• la motivación
• las expectativas

Todos estos factores darán la variabilidad en el éxito que cada uno de los pacientes podrá tener.

El fonoaudiólogo debe aprender a diferenciar si su paciente es o no un buen usuario.

La mayoría de los pacientes, cuando le cuestionamos sobre el uso y manejo de sus auxiliares auditivos, refieren “nunca me lo dijeron”, “es la primera vez que escucho esta explicación”.

Muchos fonoaudiólogos sabemos de la importancia de las explicaciones y disponemos del tiempo suficiente para aclarar todas las dudas, e incluso brindamos las explicaciones por escrito para que el paciente y la familia puedan releer en su hogar.

El paciente es quien decide qué hacer y cómo hacerlo para lograr adaptarse a sus auxiliares auditivos en su vida diaria.

Cómo ya mencionamos anteriormente, los audífonos disponen del registro de datos, data Logging. El paciente debe ser conciente que es una herramienta para ayudarlo en la adaptación, que le servirá para encontrar los tips para mejorar los ambientes de escucha, para que sepa todo lo que su audífono está haciendo por él, para que pueda apreciar la complejidad del sistema que hay dentro de su dispositivo y que no es solamente un «amplificador».

Variables administrativas

Informes y requisitos para la cobertura médica

1. Dentro de las variables administrativas podemos nombrar las dificultades con las que se encuentra el paciente ante los informes y requisitos que necesita para que su cobertura médica reconozca sus auxiliares auditivos.

En Argentina, debe cumplir con trámites para obtener el certificado de discapacidad con el cual podrá obtener el 100% de la cobertura, tanto de auxiliares auditivos como de la correspondiente rehabilitación.

Si bien la ley especifica que no debe cambiarse la indicación médica, y que debe respetarse tal cual se sugiere en la evaluación, muchas veces las obras sociales reconocen solo una prótesis, restándole importancia al informe donde el profesional explica las ventajas de la audición binaural y estereofónica.

Estos trámites llevan más tiempo del debido y, en reiteradas oportunidades, obtienen las prótesis luego de 6 meses o más, cuando la audición del paciente puede haber variado.

En algunas coberturas médicas, licitan y dan los audífonos en forma monoaural a sus ancianos, sin la correspondiente evaluación, simplemente por haber logrado una ventaja económica, reduciendo gastos.

Luego estos pacientes no se adaptan y terminan guardando su prótesis auditiva en un cajón

Acceso al servicio técnico

2. Otra variable administrativa que puede influir en el éxito de la adaptación protésica es el acceso al servicio técnico de los dispositivos.

En este punto no solo nos referimos a la distancia, sino también a la falta de reglamentación clara con respecto a lo que cubre la garantía, el acceso a las reparaciones y el tiempo que deben estar sin sus prótesis auditivas mientras esperan la reparación correspondiente.

Muchos fonoaudiólogos sentimos que estas variables administrativas deberían ser legisladas, porque superan cualquier aptitud y buena voluntad de los profesionales del área salud.

La selección de las prótesis auditivas debe ser realizada por un fonoaudiólogo especializado. Si bien muchas veces se considera que es un trabajo técnico, elegirlas, calibrarlas, controlar la eficacia y dar instrucciones para su mejor uso y manejo implica un proceso de adaptación, en el cual no debemos dejar de valorar la condición psicológica, social y familiar del paciente hipoacúsico.

CASOS CLINICOS DE PACIENTES ADULTOS

A continuación se darán algunos ejemplos de cómo se podrían informar las evaluaciones de selección de prótesis.

CASO 1

Nombre: Mónica Edad: 65 años

Datos relevantes de la anamnesis

• Paciente que presenta hipoacusia neurosensorial fluctuante.
• Consulta luego de sufrir un golpe en la cabeza, por robo. Este episodio ocurrió hace aproximadamente 2 años. Pero su evolución data según lo que recuerda, que ya no estaba escuchando bien antes de este episodio y no le había dado mucha importancia.
• Refiere acúfenos en ambos oídos, dificultad para escuchar en ambientes ruidosos y reverberantes.
• Es portera de una escuela y refiere mucha dificultad para escuchar tanto a los alumnos como a los compañeros de trabajo por el ambiente ruidoso, como así también la imposibilidad de localizar los sonidos.
• Usó audífonos, intracanales, pero refiere que no se adaptó y los dejó de usar. Nunca hizo recalibraciones, nunca hizo rehabilitación auditiva. Refiere que ya no le importa el aspecto estético.

Estudios Auditivos:

• Audiometría: Umbrales entre 30 y 50 dB HTL
• Logoaudiometría: 100% de inteligibilidad en ambos oídos a 60 dB.
• OEAS: Ausentes en ambos oídos.
• Potencial evocado auditivo por clicks con respuesta a 105 dB nHL, en ambos oídos.
• Umbrales de molestia en ambos oídos en un promedio de 100 dB.
• Evaluación del Tinnitus: Grado IV

Selección de prótesis auditivas

Sin audífonos sin ruido de fondo: 88% de inteligibilidad

Dados los porcentajes de inteligibilidad obtenidos sin audífono sin lectura labial, se realiza la selección a distancia y con ruido de fondo.

Sin audífonos a distancia (3 metros): 48% de inteligibilidad

Sin audífonos con ruido de fondo: 36% de inteligibilidad

Con audífonos a distancia: ( 3 metros)

	OIDO EVALUADO	INTELIGIBILIDAD	GANANCIA(*)	MANIFESTACION SUBJETIVA DEL PACIENTE
AUDÍFONOS A	A/O	48%	0%	no oye claro, sensación de micrófono
AUDÍFONOS B	A/O	100%	52%
AUDÍFONOS C	A/O	100%	52%

(*) se resta con audífonos a 3 metros – sin audífonos a 3 metros

Con audífonos con ruido de fondo:

	OIDO EVALUADO	INTELIGIBILIDAD	GANANCIA(*)	MANIFESTACION SUBJETIVA DEL PACIENTE
AUDÍFONOS A	N/E
AUDÍFONOS B	A/O	68%	32%	
AUDÍFONOS C	A/O	56%	20%	Refiere que el ruido le molesta

N/E: no evaluado. Nótese que ya se descartan los audífonos A y se comparan los B con los C. En este caso encontramos diferencia cuantitativa en ruido. Y además el paciente refiere que el ruido le molesta. Es su apreciación subjetiva)

*Ganancia: Se resta % con audífono con ruido de fondo – % sin audífonos con ruido de fondo

Se selecciona el generador de ruido rojo con el cual la paciente refiere que desaparecen sus acúfenos.

Modo que se realizó la prueba:

La prueba se realizó en forma binaural, se utilizaron listas de palabras fonéticamente balanceadas del Dr. Tato y colab., y como ruido de fondo ruido de confitería con una SNR de +10 dB, parlantes localizados a 0° y 180° azimuth.

Conclusiones:

Subjetivamente mejor audífonos retroauriculares B en ambos oídos. Los ruidos fuertes no le molestan y su voz no le retumba. Se utilizaron moldes personales tipo canal ventilado para ambos oídos.

Se sugiere comenzar la rehabilitación auditiva a la brevedad para abordar aspectos comprometidos con su inteligibilidad auditiva, principalmente en ruido de fondo, y lograr mejorar la comunicación que le permita interrelacionarse en su ambiente laboral. También se trabajará la estructuración del medio ambiente auditivo, uso de estrategias reparadoras, lectura labial, percepción de habla en ambiente ruidoso y a distancia, localización de la fuente sonora.

Se cita para controles periódicos y calibraciones.

¿Vamos a razonar lo que aprendimos?

La inteligibilidad con los audífonos B y C sin ruido es de 100%, es decir la misma y la paciente no manifiesta diferencia cualitativa.

Al colocarlo en una situación auditiva adversa esta paciente obtiene mejor inteligibilidad con el audífono B ( 68%) y la paciente manifiesta mayor confort que con el C.

Luego observamos que en situación de ruido desciende más de un 20% con respecto a lo obtenido sin ruido. Nos preguntamos:

¿Será los audífonos suficientes? ¿Estará teniendo un compromiso central? (tuvo un gran golpe en la cabeza, no tenemos datos neurológicos) ¿Tendría una presbiacusia antes del accidente y ella no le dio importancia como nos refirió?

Entonces no me quedé tranquila y decidí agregar algo más a la evaluación de selección de audífonos, soy fonoaudióloga y tengo la formación en rehabilitación y lenguaje.

Agregando a la evaluación, recursos de rehabilitación auditiva

MacCarthy (1987) enfatiza que hay que modificar las evaluaciones para la selección de las prótesis auditivas, basarse en lo que el anciano puede hacer para que no se sienta frustrado por los tests del terapeuta.

Basándome en lo que dice este autor y en mi experiencia de tantos años, suelo agregar evaluaciones diferentes.

Decido hacerle una prueba de Memoria Auditiva. Al ser fonoaudióloga que rehabilto pacientes, cuento con la posibilidad de adaptar la evaluación en la selección de audífonos de mis pacientes.

Recordemos la vía auditiva tiene una parte periférica y otra central. Y el procesamiento auditivo se realiza en la corteza cerebral.

• Una prueba sencilla es decirle tres palabras seguidas y debe repetirlas en ese orden: no logra hacerlo
• Facilito poniendo 3 objetos que pueda verlos y los nombro en forma aleatoria: No logra hacerlo.

Entonces es aquí cuando debemos hacerle tomar conciencia a esta señora lo que está pasando y acordar con ella:

• Que debe venir a los controles para encontar las mejores calibraciones y preparar los distintos programas.
• Que debe realizar rehabilitación auditiva para «eneseñarle a su cerebro» a escuchar en ambiente ruidoso,.
• Se le explica lo de su memoria auditiva
• Se acuerda la terapia para su tinnitus.
• Que vamos a proponer una adaptación del medio auditivo.
• Sugerimos una interconsulta con neurología.

Como podemos observar si no se realizaban todas estas evaluaciones rápidas que tienen que ver con la función auditiva central, no hubiera descubierto que su problema era más complejo.

Así la comprometí en su rehabilitacion y logró muy buena adaptación y rendimiento de sus prótesis auditivas.

Curso de rehabilitación auditiva en adultos:

CASO 2 (Audio N° 6: 12′ 37»)

Nombre: Irene Edad: 55 años

Datos relevantes de la anamnesis

Paciente con diagnóstico de hipoacusia neurosensorial de OD, tinitus grado III . Tiene dificultades para comunicarse con su familia y en el trabajo, lo que la angustia y aísla. Sus acúfenos le impiden por momento poder conectarse con su entorno. Se comenzó con terapia de TRT y dentro de las indicaciones de dicha terapia se prueban audífonos con generadores de ruido. Se deriva a odontología y a kinesiologia.

Estudios audiológicos:

OIDO IZQUIERDO:

• Audiometría tonal y Logoaudiometria dentro de parámetros normales
• Impedanciometría normal. Curva tipo A, reflejos estapediales presentes
• OEAS: presentes.
• PEA con respuestas a clicks en 30 dB nHL

OIDO DERECHO:

• Audiometria umbrales entre 40 y 70 dB.
• Logoaudiometria: UV en 40dB UP: 50 dB. En 80 dB obtiene el pico máximo, que es de 100% de inteligibilidad.
• PEA: con respuestas a clicks en 80 dB nHL .
• OEA: ausentes

Selección de prótesis auditivas

(Presentamos en dos formatos en cuadro y en prosa para que el alumno pueda comprenderlo en el formato que le sea más claro e informarlo como desee)

La paciente sin ruido de fondo sin prótesis auditivas capta el 100% de palabras y frases. Vamos a colocar a la paciente en situaciones auditivas adversas, es decir colocando ruidos en diferentes grados azimuth.

Cuando no colocamos ruido vamos a ensordecer su oído mejor para ver qué recupera esa cóclea sin ayuda de su oído normal.

Pero luego una vez que tengamos elegido el mejor audífono debemos probar sin ensordecer el oído mejor. ¿Por qué? porque buscamos la estereofonía. ¿La lograremos? No sabemos, en principio lograremos binauralidad, la estereofonía es una función que depende del procesamiento auditivo central. Con el uso, en el tiempo , veremos qué pasa. Recordemos que los pacientes con hipoacusia unilateral comparan constantemente con su oído normal, no son fáciles de equipar. Va a depender mucho del tiempo de deprivación y la causa de la hipoacusia, como el tipo y grado.

Algunas veces comenzamos con la estimulación de audífono y luego se le puede proponer un IC, cada caso es particular.

Sin prótesis auditivas sin ruido de fondo con oído mejor ensordecido (OI):

Estímulo	Porcentaje
Palabras	20%
Frases	40%

Sin prótesis auditivas con ruido de fondo:

	Mensaje 0°(adelante)	Mensaje 90°(OD)	Mensaje 270° (OI)
Ruido180° (atrás)	100% P y F
Ruido 270° (OI)		0%	100% P y F
Ruido 90° (OD)		0%	100% P y F

Con prótesis auditivas sin ruido de fondo con oído mejor ensordecido (OI)

• Audífono A en OD: Palabras: 100% de inteligibilidad. Ganancia 80% Frases: 100% de inteligibilidad. Ganancia 60%
• Audífono B en OD: Palabras: 100% de inteligibilidad. Ganancia 80%Frases: 100% de inteligibilidad. Ganancia 60%
• Audífonos C en OD: Palabras: 80% de inteligibilidad. Ganancia 6% Frases: 80% de inteligibilidad. Ganancia 40%

Con prótesis auditivas con ruido de fondo:

Audífono A en OD:

	Mensaje 0°(adelante)	Mensaje 90°(OD)	Mensaje 270° (OI)
Ruido180° (atrás)	100% P y F
Ruido 270° (OI)		100% P y F	100% P y F
Ruido 90° (OD)		P 96% F100%	100% P y F

Audífono B en OD:

	Mensaje 0°(adelante)	Mensaje 90°(OD)	Mensaje 270° (OI)
Ruido180° (atrás)	100% P y F
Ruido 270° (OI)		100% P y F	100% P y F
Ruido 90° (OD)		P 96% F100%	100% P y F

La prueba se realizó en forma  monoaural y  se utilizaron listas de palabras fonéticamente balanceadas del Dr. Tato y colab. y frases de Fga Zubizarreta y ruido de fondo, ruido de confitería con una SNR de +10 dB.

(Aclaración para los Fonoaudiólogos que son de otros paises. Las listas de palabras son de 25 palabras cada una y las de frases son de 10 frases cada una)

Conclusión:

Subjetivamente mejor Audífono A con RIC (auricular con ganancia 35/40) para OD

A pesar de obtenerse los mismos resultados cuantitativos con el audífono A y B, la paciente refiere que el generador de ruido del audífono A anula completamente sus acúfenos.

Aplicando lo aprendido:

El audífono C se descartó al ensordecer el oído mejor, por los valores cuantitativos.

Como se puede observar el audífono A y B dan el mismo resultado tanto cuando ensordecemos el oído mejor como cuando se lo expone a ruido. La paciente elige el audífono A porque el generador de ruido de ese audífono anula completamente la percepción de sus acúfenos, mientras el del B, no había ningún sonido de los que proponía esa marca comercial que le gustara.

Varios audífonos nos pueden dar el mismo resultado cuantitativo pero acá es más importante cómo se siente el paciente con el generador del ruido que es el que vamos a utilizar para el tratamiento del tinnitus.

CASO 3

Nombre: Rosana Edad: 34 años

Datos relevantes de la anamnesis

Paciente con hipoacusia neurosensorial profunda en ambos oídos que data desde el nacimiento. Equipada con diferentes audífonos, actualmente no lo tiene; hace 17 años que no usa prótesis auditivas. Es ama de casa. No tiene casi lenguaje oral, se expresa con algunas palabras sueltas y lengua de señas. Le han dicho que puede ser candidata a IC. Se le explica que para poder definirlo debe ser evaluada por un equipo de IC.

Estudios Audiológicos:

• Audiometria sin rta a máxima intensidad
• Logoaudiometría sin rta
• OEAS ausentes
• PEA: sin rta a máxima intensidad.

Selección de prótesis auditivas

Sin audífono:

Campo libre

250Hz	500Hz	1000HZ	2000Hz	4000Hz
80 dB-	80 dB-	90 dB-	90 dB-	90 dB-

Discriminación de palabras por rasgos suprasegmentales

(Test de Ling, Test ESP, Palabras bisilábicas agudas y graves,reconocimiento de frases enunciativas e interrogativas)

• Test de Ling: /a/ – /i/ – /m/ – /sh/ – /u/- /s/-
• Test ESP: Percepción de Patrones: 0%
• Discriminación de palabras bisilábicas agudas y graves: 0%
• Reconocimiento de frases enunciativas e interrogativas: 0%

Discriminación de palabras por rasgos segmentales (palabras fonéticamente balanceadas y en formato cerrado)

• Palabras fonéticamente balanceadas: 0% de inteligibilidad
• Palabras en formato cerrado: 0% de inteligibilidad

Con audífonos

Audífono A:

Campo libre

250 Hz	500 Hz	1000 HZ	2000 Hz	4000 Hz
50 dB+	50 dB+	90 dB+	90 dB-	90 dB-

Discriminación de palabras por rasgos suprasegmentales

• Test de Ling: /a/ + /i/ + /m/ + /sh/ – /u/ + /s/ –
• Test ESP: Percepción de Patrones: 100%
• Discriminación palabras bisilábicas agudas y graves: 20%
• Reconocimiento de frases enunciativas e interrogativas: 80%

Discriminación de palabras por rasgos segmentales

• Palabras fonéticamente balanceadas: 0% de inteligibilidad
• Palabras en formato  cerrado:  20%  de  inteligibilidad. Ganancia. 20%

Audífono B:

Campo libre

250Hz	500Hz	1000HZ	2000Hz	4000Hz
50 dB+	50 dB+	90 dB+	90 dB-	90 dB-

Discriminación de palabras por rasgos suprasegmentales

• Test de Ling: /a/ + /i/ + /m/ + /sh/ – /u/ + /s/ –
• Test ESP: Percepción de Patrones: 100%
• Discriminación palabras bisilábicas agudas y graves: 0%
• Reconocimiento de frases enunciativas e interrogativas: 80%

Discriminación de palabras por rasgos segmentales

• Palabras fonéticamente balanceadas: 0% de inteligibilidad
• Palabras en formato cerrado: 20  %  de  inteligibilidad. Ganancia.  20%

Audífono C

Campo libre

250 Hz	500 Hz	1000 HZ	2000 Hz	4000 Hz
50 dB+	50 dB+	90 dB+	90 dB-	90 dB-

Discriminación de palabras por rasgos suprasegmentales

• Test de Ling: /a/ + /i/ + /m/ + /sh/ + /u/ + /s/ –
• Test ESP: Percepción de Patrones: 100%
• Discriminación palabras bisilábicas agudas y graves: 80%
• Reconocimiento de frases enunciativas e interrogativas: 100%

Discriminación de palabras por rasgos segmentales

• Palabras fonéticamente balanceadas: 0% de inteligibilidad
• Palabras en formato cerrado: 50  %  de  inteligibilidad. Ganancia.  50%

La prueba se realizó en forma binaural se utilizaron listas de palabras en formato cerrado, algunas pruebas del test de ESP y algunas pruebas de la BaTHA (Batería de habilidad auditiva) y se realizó campo libre con tonos warble.

Conclusiones

Subjetivamente mejor audífonos C, retroauricular en ambos oídos. Se utilizó molde shell material siliconas, cerrado, para A/O.

Se sugiere comenzar la Rehabilitación auditiva a la brevedad