SELECCIÓNDE PRÓTESIS AUDITIVAS EN NIÑOS (Audio N° 1: 18′ 45″)

Introducción

La selección de las prótesis auditivas en niños debe ser realizada por un fonoaudiólogo especializado en el ámbito pediátrico. Si bien muchas veces se considera que es un trabajo técnico elegirlas, adaptarlas, controlar la eficacia y dar instrucciones a los padres y al niño para su mejor uso, no debemos dejar de valorar la condición psicológica, social y familiar del niño.

El equipamiento debe ser temprano. A mayor precocidad, menor deterioro del Procesamiento Auditivo Central. La estimulación temprana evita el efecto de deprivación sensorial. Se puede definir la deprivación sensorial como la carencia o falta de estimulación.

Cuando pensamos en la elección de los audífonos para un niño es imprescindible plantear una evaluación sistemática, cuantificable, que nos permita verificar los beneficios otorgados por la amplificación. De esta manera, nos aseguramos de que el niño reciba todo el tiempo suficiente audibilidad de la señal del habla a niveles confortables.

Para la modificación de las características electroacústicas de un audífono, se ha utilizado una escala de categorización de la sonoridad, basada en evaluaciones realizadas en adultos oyentes (Dillon, 2001). Este método tiene sus limitaciones en el ámbito pediátrico. En niños menores de 4 años, que no pueden explicar subjetivamente la sensación de sonoridad que perciben, para poder estimar la calibración de la salida máxima de los audífonos se debe utilizar el método DSL (Desired Sensation Level, Seewald, 1992).

Serpanos y Gravel (2000) sugirieron utilizar una modificación al método CMM (Cross Modality Matching) como recurso clínico para evaluación de crecimiento de intensidad en niños menores de 4 años.

Para poder elegir las prótesis auditivas, para seleccionar los métodos que se utilizarán para evaluar al niño, se debe tener en cuenta:

• su edad cronológica: La edad cronológica es la edad que el niño tiene según su fecha de nacimiento
• su edad mental: estará dada por su coeficiente intelectual
• su edad auditiva: empieza desde el momento en que el niño comienza a usar sus prótesis auditivas.

PROTOCOLOS PEDIÁTRICOS

Numerosos autores han descrito protocolos para evaluar las prótesis auditivas en niños. (Fred Bess; Kathryn Laudin Beauchaine; Bagatto; etc.).

La mayoría de ellos apunta a aspectos fundamentales como:

1. la elección del candidato a equipar con prótesis auditivas
2. las pruebas audiológicas objetivas y subjetivas necesarias
3. la preselección de las características electroacústicas que deberán tener los auxiliares auditivos
4. la verificación de la amplificación que se le está brindando al niño
5. la validación de la función auditiva a través de evaluaciones que realizarán los especialistas y cuestionarios de satisfacción que deben completar padres, maestros y rehabilitadores.

El protocolo también debe incluir una historia clínica detallada e información de la respuesta auditiva por parte de los padres, maestros y rehabilitadores, para poder corroborar los datos obtenidos en las evaluaciones audiológicas.

Haremos una breve descripción de estos puntos mencionados.

Elección del candidato

Para que el niño pueda beneficiarse con una prótesis auditiva, teniendo en cuenta los criterios validados a lo largo de muchos años, una pérdida auditiva debe ser bilateral, estable, orgánica y definitiva. Aunque el problema puede ser también unilateral y tener posibilidades de adaptación. (Ver adaptaciones especiales) Se debe haber descartado la posibilidad o conveniencia de tratamiento médico o quirúrgico.

La edad de los candidatos a equipar, lo más precozmente posible, de preferencia durante los primeros meses de vida.

Los niños con discapacidades múltiples requieren un abordaje interdisciplinario. Las pruebas electrofisiológicas por el compromiso neurológico pueden verse alteradas y no brindar la información sobre la audición real del niño.

Pruebas audiológicas

Como ya se ha descrito para los adultos, existe una batería de test necesarios antes de comenzar a seleccionar las prótesis auditivas.

Podrían dividirse en pruebas objetivas y pruebas subjetivas.

Muchos audiólogos, con el advenimiento de la tecnología, se basan solamente en las pruebas objetivas, tanto para llegar al diagnóstico de la hipoacusia en un niño, como para la selección de las prótesis auditivas.

Otros no nos sentimos cómodos para calibrar los audífonos sólo con datos electrofisiológicos y necesitamos datos conductuales. (pruebas subjetivas)

Estas pruebas proveen información como la atención auditiva o la orientación a la fuente sonora y el uso de esa información no está disponible en las pruebas electrofisiológicas.

Si el alumno quiere profundizar la información sobre pruebas conductuales puede remitirse a Harrison M, Roush J (1996), Arehart KH, Yoshinaga-Itano C, Thomson V, Gabbard SA, Stredler Brown A (1998), Downs y Hemenway (1969), Hirasing RA, Dijk C van, Wagenaar-Fisher M, Verveen-Keuning I van, Kiers J (1991), Madell y Flexer (2008), A Huarte (2000).

Pruebas objetivas necesarias

• Potenciales Evocados Auditivos
• Otoemisiones Acústicas
• Impedanciometría con medición de reflejos estapediales

Pruebas subjetivas necesarias

• Audiometría Tonal (en niños mayores) o por el juego (en niños menores)
• Logoaudiometría, también llamada Audiometría Vocal (si es que el niño tiene lenguaje) o detección de la voz (si el niño no posee lenguaje)
• Campo libre con tonos warble o estímulos vocálicos

Si el niño es menor de 2 años y no se puede obtener una respuesta condicionada al sonido, se podrá utilizar la Evaluación Subjetiva de la Conducta Auditiva:

• Test de Percepción del Habla (alerta de la voz)
• Instrumentos sonoros
• Ruidos ambientales y/u onomatopéyicos
• Campo libre con tonos warble
• Test del Despertar o evaluación en sueño liviano

Es importante que todos los resultados de las evaluaciones deben ser consistentes entre sí y con las observaciones de los padres.

Errores audiológicos frecuentes

A través de la lectura cruzada y el análisis de la coherencia entre los resultados, pueden ser evitados muchos errores audiológicos:

• El error más común ocurre cuando, una vez identificada la hipoacusia, se llega a una conclusión errónea acerca de su tipo y grado: Habitualmente se considera, en la Audiología Clínica, que la lectura aislada de los resultados de una prueba no determina el diagnóstico. Tal es el caso de quienes padecen problemas de oído medio; puede suceder al interpretar aisladamente el potencial evocado, sin complementarlo con la impedanciometría. El fonoaudiólogo que realizará la selección de la prótesis auditiva, si no recibe entre los estudios que los padres traen a la consulta la impedanciometría RECIENTE, no debe comenzar la selección de los auxiliares auditivos porque no tiene datos del oído medio de ese niño y cometerá errores en la calibración de los mismos.

• Otro error es diagnosticar a un niño como hipoacúsico cuando las otoemisiones acústicas dan negativas, sin haber corroborado por medio de una impedanciometría el compromiso de su oído medio. Cabe aclarar que la sonda de la probeta a utilizar para la timpanometría, en niños menores de 6 meses, deberá ser de alta frecuencia (660/678 Hz y 1000 Hz) y son más sensibles y específicas para los bebés. Se ha comprobado que el tono que se usa en forma estándar, de 220 Hz, puede generar en muchas ocasiones falsos negativos, sugiriendo una funcionalidad normal del oído medio cuando en realidad existe una otitis media con efusión.

• El último error que podemos mencionar es cuando el niño tiene otoemisiones acústicas presentes (falsos negativos), no es evaluado con pruebas conductuales y complementado con potenciales evocados auditivos para descartar neuropatía auditiva y llega a la consulta tardíamente, teniendo más de 2 años de edad; el motivo de la misma es que no habla.

Preselección de las prótesis auditivas

Para poder realizar una adaptación protésica en un niño, es necesario comparar algunas consideraciones con la adaptación en el adulto. El niño, por su corta edad y factores que tienen que ver con su maduración y desarrollo, no puede brindarnos datos, como lo hace un adulto, en referencia a:

• los niveles de confortabilidad
• a la posible distorsión que está percibiendo
• a las dificultades de percepción en ambientes ruidosos, donde tiene un desempeño mucho más pobre para la discriminación de la palabra que un adulto.
• Tampoco cuenta con la posibilidad de discernir que el ambiente donde se encuentra es demasiado ruidoso como para percibir la palabra y generalmente no sabe manipular su dispositivo (programas de los audífonos, sistemas de FM)
• Tampoco puede muchas veces decidir moverse a un ambiente más tranquilo y calmo como podría hacerlo una persona adulta.

Método prescriptivo. DSL

El método prescriptivo ideal debería asegurar la audibilidad de todas las frecuencias del habla, basarse en los umbrales tonales, incorporar las correcciones relativas al volumen del CAE y proveer las recomendaciones acerca de los niveles de salida máxima del audífono en función de la inteligibilidad del habla.

La audibilidad del habla debe verificarse en un rango de niveles de entrada, incluido el habla suave, promedio y alto. DSL mi / o proporciona objetivos prescriptivos para múltiples niveles de entrada para proporcionar a los profesionales orientación sobre cómo se deben establecer los audífonos para cada nivel.

Como ya se ha mencionado, el método utilizado en niños es el DSL (Seewald, 1988). En español significa Nivel de sensación deseado.La última versión llamada DSL i/o (input/output) incluye la consideración de un sistema de compresión de la señal llamado compresión de rango dinámico amplio o WDRC (Wide Dynamic Range Compression). También existen otros métodos prescriptivos para niños como el NAL-NL1 pero el DSL i/o es uno de los más usados.

Otros aspectos a tener en cuenta en la preselección del audífono son:

Conectividad

  Posibilidad de accesorios inalámbricos, el niño puede comunicarse más fácilmente y conectarse a la tecnología de audio actual,  como teléfonos celulares, dispositivos Bluetooth, reproductores de MP3 y televisores. Algunas marcas lo llaman «Streamer» ofrece una conexión sin problemas a una variedad de dispositivos de entretenimiento populares, desde reproductores de MP3 hasta otras fuentes de audio, como los audiolibros. Puede conectar el Streamer a fuentes de audio para que el sonido se transmita directamente a los audífonos de dos maneras simples: cable «plug and play» o inalámbricamente usando el selector AUX del Streamer. También algunas, convierten el teléfono inteligente o la tableta en un control remoto inteligente.

Acceso telefónico: sin olvidar que este es un medio de comunicación de la vida social.

Micrófonos ominidireccional y/o direccional:

En los niños pequeños no se recomiendan los micrófonos direccionales, debido a que necesitan escuchar los sonidos ambientales en función del alerta y la anticipación, como así también el habla a distancia en todas las direcciones, para maximizar el desarrollo del habla y del lenguaje.

Un estudio de comportamiento visual en bebés y niños pequeños con pérdida auditiva, sugirió que esta población se orienta hacia el hablador de interés menos del cincuenta por ciento en situaciones reales (Ching et al., 2009). 

Los micrófonos direccionales proporcionan una ventaja significativa para los sonidos frente al niño, la capacidad del niño para orientarse hacia el hablador de interés (Ricketts y Galster, 2008) y el impacto de las características en el aprendizaje incidental (Moeller, 2010) podría afectar el grado de beneficio en los entornos cotidianos. 

El impacto de los micrófonos direccionales en el aprendizaje incidental sigue sin resolverse, pero dado que el aprendizaje incidental ocurre incluso cuando el niño no está asignando atención visual a un hablador, se debe considerar el posible impacto negativo en la capacidad de los niños pequeños para aprender nuevas palabras.

Los micrófonos direccionales deberían considerarse sólo para los niños mayores, ya que el objetivo es mejorar la relación señal- ruido cuando utiliza FM.

 Un método para verificar la función de los micrófonos direccionales requiere un equipo de verificación de audífonos con dos altavoces, como el Audioscan Verifit

Reduccion del ruido

Dado que los niños son más susceptibles a los efectos negativos del ruido que los adultos, los micrófonos direccionales pueden proporcionar un método para mejorar la SNR que podría conducir a mejoras en la comprensión del habla. 

La investigación realizada por Gravel y colegas (1999) reveló que en un entorno de laboratorio con habla a 0 grados y ruido a 180 grados, los niños habían mejorado el reconocimiento del habla en ruido con micrófonos direccionales en comparación con un micrófono omnidireccional.

 Estudios posteriores con niños en edad escolar en entornos educativos más realistas han sugerido que los beneficios de los micrófonos direccionales dependen de la ubicación del interlocutor de interés (Ricketts, Galster y Tharpe, 2007).

 Cuando el interlocutor de interés está frente al oyente, los micrófonos direccionales dieron como resultado un reconocimiento de voz mejorado en ruido difuso en comparación con los micrófonos omnidireccionales.

 Sin embargo, para situaciones en las que el interlocutor de interés está al lado o detrás del oyente, el reconocimiento de voz con micrófonos direccionales fue equivalente o degradado. 

Por lo tanto, los beneficios de los micrófonos direccionales parecen depender de la ubicación del hablador y el ruido, así como la capacidad del oyente para orientarse hacia el hablante de interés. 

En un estudio de seguimiento, el comportamiento visual se midió en niños en edad escolar (Ricketts y Galster, 2008), y los niños en esta edad pudieron asignar con precisión la atención visual al maestro o hablador de interés en entornos educativos realistas. 

En conjunto, estos resultados sugieren que los micrófonos direccionales pueden ser apropiados para niños en edad escolar, particularmente en situaciones donde el uso de sistemas de modulación de frecuencia (FM) puede ser poco práctico, como una discusión en el aula con múltiples hablantes.

La opción de adaptación de sistemas de FM, reduce los efectos negativos del ruido de fondo, la distancia y la reverberación.

Control de volumen:

La necesidad de control de volumen está determinada por el esquema de procesamiento de la señal del audífono. En estos sistemas se puede anular, por procesos informáticos, la posibilidad de que el niño haga estas variaciones en los ajustes. En los audífonos en los que no sea posible anular el potenciómetro desde el soft, será necesario disponer de dispositi- vos mecánicos de bloqueo que cumplan esta función.

Si brinda la flexibilidad en el ajuste con suficiente margen de amplificación.

En mi experiencia siempre ANULO el control de volumen en los niños, ya que puede moverse accidentalmente y esto puede ser muy perjudicial para nuestro pequeño paciente que no tiene la posibilidad de decirnos qué le está sucediendo. Los padres DEBEN saber esto.

Afortunadamente la mayoría de los audífonos pediátricos incluyen una luz LED especial que indica que la unidad está funcionando. Esta característica permite a los padres y maestros verificaciones rápidas de los dispositivos.

Medidas para el cuidado y seguridad pediátricas

Algunas marcas comerciales no disponen de esto, por lo tanto siempre les digo a los padres que NO SON PEDIATRICAS por excelencia. ¿Qué significa? ¿Que no servirá? Por supuesto que sirven, la función la cumplen pero además de los métodos prescriptivos pediáticos, esto es algo que ha avanzado mucho y que los que hacemos audiología infantil valoramos, ya que muchísimos años no tuvimos esta posibilidad y tratabamos de arreglarnos como podíamos. generalmente trabando con una cinta que luego dejaba muy sucio y pegajoso el audífono.

Es muy peligroso que un niño se trague accidentalmente una pila.

La tapa portapilas es imprescindible que posea un sistema de bloqueo para evitar que sean abiertos y el niño pueda ingerir las pilas o baterías.

ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LOS MOLDES: ASPECTO ESTÉTICO, RENOVACIÓN, MATERIAL ( Audio N°2: 12′ 42″)

Como ya hemos mencionado los moldes deben renovarse periódicamente, en los niños cada 3 a 6 meses, según el crecimiento del CAE.

Se debe elegir materiales suaves para la realización del molde, a fin de evitar que el niño se lastime cuando se golpee. No se sugiere el molde duro y bajo ninguna circunstancia a un niño menor una oliva. Parece mentira que lo aclare, pero recibi un niño de 18 meses, con una audífono no pediátrico y con un molde de adaptación abierta. Sí muchas veces usamos la tuberia fina de la adaptación abierta, y se le coloca al molde personal. Esta pesa menos, es más pequeña y nos ayuda para que el niño esté más cómodo.

Con respecto al aspecto estético, las opciones de color en audífonos y moldes son importantes para tener en cuenta cuando preseleccionamos un auxiliar auditivo, ya que algunos niños manifiestan su preferencia a utilizar. Muchos niños disfrutan de lucir sus héroes, mostrarselos a sus amigos, mientras que los padres muchas veces quieren ocultar los audífonos de sus hijos.

Hoy en día los moldes pediátricos están libres de posibles alérgenos o productos químicos nocivos, y vienen en muchos colores brillantes diferentes.

Limitación en las modificaciones del molde:

Teniendo en cuenta las características físicas, el menor tamaño del conducto auditivo externo (CAE) de un niño hace que las posibilidades del feedback sean mayores y que las modificaciones, como cámaras o ventilaciones, no constituyan una opción habitual como lo es en un adulto.

El tamaño pequeño de la oreja dificulta que el audífono quede colocado en su sitio, debiendo ser, en la mayoría de los casos y para evitar que se pierda, asegurado con sujetadores pediátricos especiales para tal fin.

¿ES LO MISMO LA VERIFICACIÓN QUE LA VALIDACIÓN?

Estos términos a veces se usan indistintamente, pero no debería ser así, ya que son dos cosas diferentes, aunque ambas importantes:

La verificación es una medida objetiva para determinar si los audífonos cumplen con una norma específica y se comportan como se esperaba. Si estamos ejecutando mediciones con sonda microfónica para ver si coincidimos con un target de ganancia prescriptiva, estamos realizando la verificación.

La validación es si los audífonos cumplen con los objetivos del paciente

Verificación de la amplificación

Es de fundamental importancia conocer que desde el punto de vista de la física, que al introducir un sonido en un espacio pequeño, como es el CAE del niño, producirá mayor nivel de presión sonora (SPL) que en un adulto con idéntica pérdida auditiva. Esto podría causar daño a la audición residual y/o disconfort, lo que se traduciría en el rechazo del niño a utilizar ese dispositivo.

La amplificación que ha sido seleccionada usando un método prescriptivo ¿será suficiente? ¿Estará el niño recibiendo la información adecuada? ¿Estará el niño recibiendo esta información dentro de su rango dinámico? ¿Podrá esa amplificación superar los niveles de confort? (UCL)

Hace unos años sólo podíamos contestar estas preguntas utilizando la ganancia funcional. Es decir, la diferencia entre los umbrales tonales sin audífonos y con audífonos.

Actualmente disponemos también de medidas objetivas para complementar esa información. Son las llamadas mediciones en vivo o in situ, donde se utiliza una probeta con un micrófono que capta directamente el nivel de presión sonora (SPL) que recibe el niño en el tímpano con su audífono colocado y ajustado.

Para evitar estar enviando un nivel de presión sonora inadecuado, se puede realizar una medición individual. Para ello se calcula la diferencia que existe entre la respuesta de un audífono cuando es medida en un acoplador de 2 cm cúbicos y la respuesta en el oído del niño. Esta diferencia se conoce como RECD (real ear-to couple-difference, diferencia entre la respuesta en oído real y acoplador de 2 cc). Esas medidas pueden ser usadas en fórmulas prescriptivas para la selección de audífonos.

RECD ( diferencia entre la respuesta en oído real y acoplador de 2 cc )

Diferentes marcas de equipos de RECD

Bagatto (2006) de la Universidad de Wersten, Ontario, Canadá, sostiene que los métodos prescriptivos para poder calibrar audífonos deben tener en cuenta las correcciones de dB nHL (de los métodos electrofisiológicos) a dB eHL (Estimated Hearing Level, es decir, niveles de audición estimados), para ello presenta un protocolo que siguen en dicha Universidad y según sus propios equipos.

El derrame del oído medio y las perforaciones de la membrana timpánica son las afecciones más comunes del oído medio que afectan la respuesta RECD. Las perforaciones MT, con el efecto de ser un valor negativo de RECD en el rango de frecuencia baja a media. Por otro lado, el derrame del oído medio con una mayor rigidez de la MT a menudo crea valores RECD positivos más grandes en todo el rango de frecuencia probado (Martin, Westwood y Bamford, 1996).

 Si la perforación es duradera, se recomienda usar los valores RECD para el ajuste del audífono. Del mismo modo, si el derrame del oído medio es prolongado.Si se trata de una afección temporal, se puede esperar hasta que el oído medio esté sano para medir la RECD o usar una RECD medida previamente de cuando el oído estaba sano para la adaptación del audífono.

 Cuando no se pueden obtener medidas de micrófono de sonda de la acústica del canal auditivo individual del niño, se ha encontrado que un RECD promedio basado en la edad del niño es más preciso que usar algoritmos patentados por el fabricante (Seewald, Mills, Bagatto, Scollie & Moodie, 2008), pero menos preciso que medir el oído real o RECD.

El Protocolo para la provisión de amplificación dentro del programa de audición infantil de Ontario incluye la tabla que podemos utilizar si no podemos medir en el acoplador, esta realizado en base al promedio de niños según la edad. La tabla que sigue es para molde, hay otra para tips.

Como ya he mencionado, sugiero realizar la selección de audífonos con moldes personales, hechos a medida.

Predicciones de RECD con molde según la edad

Kelli M Watts y colaboradores, manifiestan que la relación de la circunferencia de la cabeza y la edad, pueden usarse en la predicción de la diferencia de oído real a acoplador, como una medida alternativa en la predicción de RECD cuando no se pueden obtener RECD individuales.

Existen otras pruebas que simulan distintos ambientes y calculan la audibilidad del habla según diferentes entradas como el método SHARP (Situational Hearing Aid Response Profile, es decirPerfil situacional de respuesta de audífonos, Stelmachowicz PG, Kalberer A, Lewis D (1996)

Validación

El objetivo de los estudios de validez, es recoger evidencias que pueden prestar una base científica a la interpretación de las puntuaciones en un uso concreto. (Elousa 2003).

En el año 2018 , en el consenso audiológico en Argentina, se propone la siguiente evaluación de métodos comportamentales

Menores de 6 meses:

Mayores de 6 meses

Mayores de 3 años

Quería dejarles esta Valoración del consenso audiológico de Argentina. No estoy totalmente de acuerdo. No me cada claro cuando no consideran obligatorio tomar los sonidos vocálicos pero si toman consonantes o el PIP vocálico.

Como siempre digo cada terapeuta adaptará la evaluación a cada paciente según las caracterísiticas individuales del niño y su familia.

Con respecto a los cuestionarios, en mi experiencia como me ha sucedido con los cuestionarios de los adultos, he adaptado mi propio cuestionario, que desarrollaremos más adelante. En dichos cuestionarios, busco recoger la información de padres, maestros y terapeutas que intervienen con el niño.

¿Cuándo decimos que una prótesis auditiva tiene una buena ganancia funcional en un niño? (Audio N° 3: 15′ 02″)

En primer lugar debemos haber evaluado al niño sin prótesis auditivas y consignar las respuestas, para poder compararlas con las obtenidas con auxiliares auditivos.

Dentro de las pruebas subjetivas que se han nombrado, detallaremos el procedimiento con:

1. Campo libre
2. Auriculares de inserción
3. instrumentos sonoros
4. Test de percepción del habla.

¿Qué respuestas esperamos encontrar en la evaluación subjetiva de la conducta auditiva?

En niños menores de 6 meses, utilizamos estímulos a intensidad fuerte y pueden aparecer las siguientes respuestas:

• cambios de ritmo de la succión
• apertura de los ojos
• despertarse totalmente.
• reflejo respiratorio
• reflejo del movimiento
• reflejo de Moro
• reflejo de llanto
• reflejo de sorpresa
• reflejo cócleo palpebral

Madell y Flexer (2008) sostienen que en las pruebas conductuales sólo pueden aceptar como respuestas auditivas, para investigar umbrales en niños menores de 6 meses, cambios en la succión ante la estimulación auditiva. Argumentan que otras respuestas motoras indicarían respuestas sobre umbral. Estas autoras creen que las pruebas subjetivas no son muy utilizadas en la comunidad de Estados Unidos porque los audiólogos no tienen un entrenamiento para observar los cambios en la succión. Además, argumentan que las pruebas conductuales proveen información como la atención auditiva y el uso de esa información no está disponible en las pruebas electrofisiológicas.

Muchos audiólogos no se sienten cómodos al calibrar los audífonos solamente con datos electrofisiológicos, necesitan datos conductuales. «Necesitamos datos conductuales porque me incluyo dentro de estos fonoaudiólogos»

En los niños mayores de 6 meses, la respuesta auditiva deberá ser la búsqueda de la fuente sonora. Algunos niños responden con vocalizaciones, imitando al examinador.

Campo libre:

Al tratarse de niños pequeños, los estímulos serán brindados a través de los parlantes del campo libre, utilizando tonos warble en las frecuencias 250 a 4000 Hz.

Es importante recordar que los dB del campo libre son dB SPL y los de la audiometría tonal, cuando se utilizan auriculares, son dB HL, por lo tanto se deberá realizar el ajuste correspondiente

Olsho (1988) evaluó la audición a campo libre para adultos y niños de 3, 6 y 12 meses. A partir de los 6 meses de edad los umbrales auditivos de los niños y los adultos difieren en aproximadamente 15 dB SPL.

La técnica que se utiliza con el campo libre es en niños menores de 6 meses observacion de la conducta y en niños mayores la obtención de Niveles de audición por refuerzo visual.

Lo ideal es trabajar dos profesionales juntos. Cuando trabajamos solos, contamos con el adulto que trae al niño para entretenerlo, a quien le damos las indicaciones de no moverse, no mirarnos, no reaccionar ante los estímulos auditivos que estamos realizando.

Auriculares de inserción

Puede haberse evaluado previamente ( es decir sin audífonos) con auriculares de inserción. En mi caso me gusta usar auriculares de inserción más el molde personal, ya que evaluamos cada oído por separado. Siempre que se pueda, ( teniendo en cuenta que podemos planificar pero recordemos que los niños no siempre están dispuestos a colaborar como nosotros queremos) hago tanto auriculares de inserción y campo libre sin audífonos.

Los resultados obtenidos con los audífonos deben compararse con los umbrales sin audífono, evaluando las frecuencias de 250 a 4000 Hz con tono warble en forma mono y binaural. La amplificación óptima con los audífonos debería situarse entre los 35-45 dB HL (ANSI) para las frecuencias 250, 500 y 1000 Hz o mejor en los audiogramas con restos en los graves.

Instrumentos sonoros

Nolan (1984) utilizaba instrumentos sonoros para evaluar .

Nolan evaluaba niños de 6 a 9 meses y le llama a esta evaluación Test de Distracción. Debe ser realizado por dos examinadores; uno estará frente al niño y llamará su atención con algún juguete y el otro se ubicará detrás de la madre, quien tendrá el bebé en la falda. Debe existir una excelente coordinación en el trabajo de ambos examinadores (para mayor información, el alumno podrá ampliar con la bibliografía citada).

Muchos audiólogos sostienen que no es un método confiable. En mi experiencia, se puede utilizar, sobre todo aquellos profesionales que no cuenten en su lugar de trabajo con las herramientas necesarias. Los pediatras suelen tener muchas veces instrumentos sonoros con el que hacen una evaluación corta y sencilla.

Actualmente en contadas ocasiones utilizo instrumentos sonoros en mi consulta privada porque cuento con mucha tecnología. Creo que para utilizarlos hay que tenerlos medidos en frecuencia e intensidad. Afortunadamente hay aplicaciones en los celulares que nos premiten hacerlo.

Muchísimos años hemos realizado esta evalaución en el hospital Rivadavia de la ciudad de Buenos Aires y aún en el Hospital Escuela Eva Perón, de la ciudad de Baigorria, donde soy jefa del Servicio, me gusta transmitirle esta experiencia a las colegas que recién comienzan.

El trabajar de a dos o más nos permite tener más «ojos» que miran. Ese famoso ojo clínico que ningún estudio electrofisiológico tiene. Y algo que les transmito a las jóvenes colegas es evitar hablar en el moemnto de la evaluación delante de los padres, no decir si fue respuesta o no. Así que cuando observamos una respuesta «positiva» hacemos el gesto de corrernos el cabello atrás de las orejas. Así evitamos tratar de generar ansiedad en esos padres y recién cuando terminamos de evalaur hablamos con ellos.

Se aconseja clasificar los instrumentos según frecuencias: graves, medios y agudos, y según la intensidad: fuerte, media y suave. Se consigna la respuesta a los mismos como positiva, negativa o dudosa

La tabla de arriba es la clasificación de los instrumentos sonoros por parte de la Lic Leiva

Se propone evaluar a los niños de 6 a 9 meses con instrumentos a intensidad suave y también se puede agregar diferentes distancias a 1 metro, 3 metros, 5 metros y 7 metros.

A la edad de estos niños, se espera que giren buscando la localización de la fuente sonora.

Para los niños menores de 6 meses se utilizarán estímulos fuertes. Las respuestas esperables, ya fueron descriptas más arriba,

Se deberá tener en cuenta no brindar pistas que no sean auditivas:

• pistas visuales como sombras
• olfatorias como perfume que tenga el examinador, pues el niño responderá buscando el olor y no el estímulo auditivo
• pistas táctiles como puede ser la respiración de la madre o si ella se ríe y el bebé lo siente en su vientre
• pistas auditivas que no se están evaluando, como utilizar un calzado ruidoso cuyo ruido buscará el bebé en lugar del estímulo que está siendo evaluado.

Algunos autores sugieren evaluar la detección de ruidos ambientales y onomatopeyas. Actualmente es un recurso poco utilizado en la selección de audífonos, es más para la etapa de evaluación en la rehabilitación.

Percepción del habla

Se puede realizar a través del campo libre o a viva voz.

Considero que dentro de todos los estímulos, la VOZ HUMANA, es la más importante

Buscar un umbral de voz, en niños tan pequeños, a veces resulta muy difícil, pero se puede consignar la intensidad a la que se observa algún tipo de respuesta a la voz humana, se considera «nivel de audición».

Test de Ling:

Con respecto a la percepción del habla se debería evaluar la detección del habla. Se utilizan los seis sonidos de Ling para ver si el niño es capaz de detectarlos (/a/, /i/, /u/, /sh/, /m/ y /s/).

Discriminación de rasgos suprasegmentales del habla:

• duración (sonido largo-corto)
• intensidad (sonido fuerte-suave)
• cantidad (muchos-pocos)
• acentuación
• ritmo, etc.

Porcentajes de inteligibilidad: (niños que ya tienen Lenguaje)

En los niños más grandes, en los que ya se tiene información de la inteligibilidad a través de una logoaudiometría, la inteligibilidad de palabras con los auxiliares auditivos deberá coincidir con la inteligibilidad máxima lograda en la logoaudiometría.

Se pueden evaluar la discriminación e inteligibilidad de monosílabos, bisílabos y trisílabos.

Evaluación en ruido de fondo (niños que ya tienen lenguaje)

Finalmente, es de suma importancia en estos niños, que poseen lenguaje, realizar la evaluación con ruido de fondo.

Esto nos brindará información de la inteligibilidad que están teniendo en la escuela o en alguna fiesta, donde las condiciones auditivas son más adversas.

Si el niño obtiene menos del 50% de reconocimiento de palabras en formato abierto en silencio, no es recomendable realizar evaluación de la percepción del habla en ruido.

Hay diferentes variables acústicas que pueden comprometer la percepción de habla en ruido: nivel de ruido de fondo, nivel de señal de habla relativa al nivel de ruido, reverberación y distancia con la fuente de ruido.

¿Cómo se realiza la evauación en ruido de fondo?

HINT (Hearing Noise Test, es decir Test de audición en ruido) es una de las pruebas adaptativas de percepción de SiN (speech in Noise, es decir habla en ruido) más utilizadas ( Harianawala, 2019).

Los desarrolladores de HINT han intentado abordar muchos de los factores que se sabe que afectan a SiN, como el material del habla, el ruido de enmascaramiento y la acústica de la sala de pruebas

• % de Reconocimiento de palabras con RSR (relación señal ruido) fijas: Nivel de palabra a 60 dB SPL y ruido a 55/ 50 dB SPL (+5/+10 dB)
• RSR para alcanzar el Umbral de captación (SRT) (50% de reconocimiento de palabras): Nivel de palabra a 60dB SPL y ruido variable (RSR desde + 15 a – 15 dB).

Sabemos que el ruido en la vida real no es constante, pero al menos tenemos una evaluación. Y es fundamental preguntar a los padres qué observan

Ubicación de la Fuente de Ruido y de Habla

Es necesario evaluar el rendimiento bajo condiciones donde el estímulo del habla y el ruido competente provengan de diferentes direcciones. Esta condición, según diferentes investigaciones, es más indicativa de las dificultades que tiene el niño en la vida real.

En mi caso particular en niños pequeños utilizo:

• Fuente de habla de frente (0°azimuth)
• Fuente de ruido de atrás o de la derecha o de la izquierda (90° y 270°azimuth)

Lo importante es siempre comparar beneficios en la misma condición de evaluación.

Según el objetivo se puede evaluar:

• monoaurales (oídos por separado)
• binaurales (ambos oídos juntos).

Tipo de Ruido

El el consenso del 2018 recomiendan utilizar el Multitalker Babble Speech. En caso de no contar con él se puede utilizar Speech Noise, aunque éste es significativamente menos competente que el anterior.

Durante muchos años, se creía que el tipo de ruido influía en la prueba, hoy se sabe que los resultados son similares con los distintos tipos de ruidos.

Cuestionarios de Satisfacción

Existen cuestionarios que evalúan la satisfacción del paciente, en el caso de los niños, deberán ser completados por los padres, maestros y/o rehabilitadores.(ver seguimento)

ELABORACIÓN DE INFORMES(Audio N°4: 19′ 19″)

Con toda esta información se realiza un informe donde se podrá incluir los procedimientos utilizados y su grado de confiabilidad.

Debe existir una correlación entre los hallazgos audiológicos evaluados, el análisis de la conducta auditiva y el desarrollo de la función auditiva.

Es importante reflejar las respuestas sin audífonos y con audífonos.

Para realizar el informe, es conveniente agregar:

• el tipo de respuestas que se observó
• las condiciones de evaluación:si estaba el niño despierto o dormido,tomando el biberón o el pecho, etc.
• por último la recomendación de las prótesis auditivas seleccionadas y el tipo y material de los moldes.
• También es conveniente pautar los controles y el seguimiento.

¿A QUÉ LLAMAMOS SEGUIMIENTO PROTÉSICO?

Según el protocolo de TAV (Terapia Auditiva Verbal), los controles posteriores a la adaptación protésica deberían realizarse a los 30-90 días, variando de acuerdo a la edad del niño (cada 90 días hasta los 4 años, cada 6 meses hasta los 6 años y luego cada 6 meses/1 año).

Dichos controles deberán repetirse cada vez que el audífono sea reparado y cada vez que se crea conveniente, de acuerdo a los cambios observados en el niño o en el funcionamiento del audífono.

En mi experiencia cada caso es particular y como les digo siempre a los padres,cada vez que ellos o los terapeutas creamos conveniente una recalibración , será programada en beneficio de las características particulares. Mínimo son 2 a 3 controles anuales. Y si tenemos en cuenta que algunos niños tienen más predisposición a hacer OMS, los controles serán más seguidos.

Es aquí donde vamos a aplicar los

Cuestionarios de Validación.

COSI-C

(Client Oriented Scale of Improvement for Children, Escala de Orientación y Mejorías para Niños), desarrollado por la NAL (National Laboratories Acosutic) describe que el terapeuta y la familia se plantean los objetivos y estrategias posibles para conseguir dichos objetivos. Estos son registrados en una grilla, como así también la fecha donde serán reevaluados en el caso de no haberse conseguido aún.

LIFE

(Listening Inventory for Education, Inventario Auditivo para la Educación), adaptado por Dave Canning, City University, Inglaterra, la versión original es de Anderson y Smaldino, 1998. Está diseñado para niños mayores de 7 años y apunta principalmente a averiguar sobre la escucha en ambiente tranquilo y con ruido, con lectura labial con sistema de FM. Involucra 18 ítems auditivos.

LSQ- P

( Listening Situations Questionnaire , Cuestionario de situaciones de escucha auditiva). Diseñado por Grimshaw (1998), MRC Institute of Hearing Research. Involucra 10 situaciones auditivas.

PEACH

(Parents Evaluation for Aural Performance of Children, Evaluación de los Padres para Performance Auditiva de Niños). Desarrollado por Ching et al. (2001) NAL, Australia. Consta de 15 cuestionarios que apuntan al dispositivo, a la escucha en ambiente tranquilo y con ruido, a la escucha por teléfono y a los ruidos ambientales.

LittlEARS :

Fue desarrollado específicamente para niños menores de 24 meses de edad. Consta de 35 preguntas.  Esta prueba se desarrolló originalmente en alemán, y posteriormente se ha traducido a una variedad de idiomas.

MAIS e IT-MAIS

La MAIS (escala de integración auditiva significativa) está diseñada para identificar el significado de la pérdida auditiva para un niño que usa el sonido en la vida diaria (Robins et al., 1991). 

El IT-MAIS se utiliza para identificar habilidades auditivas en niños muy pequeños; examina las conductas auditivas espontáneas que los niños presentan en la vida diaria, utilizando ejemplos en tres áreas diferentes de desarrollo de la capacidad auditiva.

Estas tres áreas incluyen cambios de vocalización asociados con el uso del dispositivo, alerta ante los sonidos ambientales y atribución de significado a los sonidos. Utilizando la información provista por los padres, un examinador califica cada pregunta, de acuerdo con la frecuencia de ocurrencia del comportamiento, de 0 («nunca mostró este comportamiento») a 4 («siempre mostró este comportamiento»). La puntuación máxima de IT-MAIS es 40 (Robins et al., 2003). 

Como se puede observar, existen numerosos cuestionarios. Muchos más que no he incluido e invito al alumno a consultar la bibliografía mencionada. Cabe destacar que cualquiera sea el que se utilice o adapte a nuestros pacientes pediátricos, su familia y entorno, debe ayudar a encontrar los problemas y las posibles soluciones, debe involucrar al niño y a su familia, debe ser fácil y rápido de completar.

Yo utilizo el IT-MAIS

Algunas de las consideraciones a tener en cuenta en los controles posteriores:

Conducto Auditivo Externo (CAE) Membrana Timpanica, Caja Timpánica :

El tamaño del CAE en un niño es más pequeño y en continuo crecimiento con respecto al adulto. Por lo tanto, hay que tenerlo en cuenta en la evaluación, prescripción y verificación de la amplificación debido a que el tamaño y forma física del molde del audífono afecta el confort y retención.

El Incremento de rigidez del CAE:  Inicialmente es fláccido y eso dificulta la visión del tímpano. La porción más interna del CAE comienza a osificarse y continúa durante el 1er año de vida. (Holte, Margolis & Cavanaugh, 1991)

El Incremento en la cavidad de oído medio y aireación debido a la neumatización

El cambio de orientación de la membrana timpánica. Al principio, horizontal, la membrana se ve más gruesa y blanca luego se pierde tejido y se visualiza mejor. (Ruah,Schachern,Zelterman,Paparella & Yoon 1991)

Por lo tanto es muy importante transformar ciertas mediciones en los niños cuyos conductos auditivos e impedancias son diferentes de las promedio de adultos con equipamientos especiales.

Todos estos datos nos están brindando información del oído medio del niño

Los niños en edad escolar suelen cursar con problemas de oido medio, esto va afectar solamente a los niños que usan audífonos, sabemos que los que usan IC, pueden también cursas con otitis serosas pero no afecta la recepción del sonido, ya que recordemos que el IC , solemos decir “saletea el oído medio”, está en el oído interno.

La otitis media “secretora” o “serosa” (OMS), se define por la presencia de moco o líquido dentro del oído medio, sin que haya otros síntomas o signos de infección aguda.  Es decir, no tiene por qué tener ni dolor ni fiebre.

Qué dicen las investigaciones? Es un capítulo muy importante en la ORL

Veamos un artículo de revisión de la Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia (CODEPEH) publicado en la revista Acta Otorrinolaringológica española.  En este trabajo se señala que, “si se hacen reconocimientos escolares en busca de OMS, se encuentra fluido en el oído medio en uno de cada 8 niños de 5 a 6 años de edad”. 

Según la CODEPEH, “la mayoría de los episodios se resuelven espontáneamente a los 3 meses, pero entre el 30% y el 40% de los niños tendrán episodios repetidos y, en el 5-10% de los afectados, la OMS tendrá́ una duración mayor de un año.

El impacto de la otitis media secretora en la calidad de vida es notorio. El 64% presenta trastornos del sueño, el 49% trastornos de la conducta, entre el 33% y el 62% retraso en el desarrollo del lenguaje y el 15% desequilibrio (Brouwer et al., 2005; Karkanevatos y Lesser, 1998).

. Previo a cada control de calibración es importante contar con una impedanciometría porque sabemos que los chicos en edad preescolar tienen una alta incidencia de otitis serosas, con lo cual su audición no es la misma, fluctúa.  Por ejemplo un niño que tiene solo restos en grave y cursa con un proceso de oído medio, necesita otra calibración durante ese periodo. Otro ejemplo son los niños Down cuyas otitis se hacen crónicas y debemos tener en cuenta esto a la hora de recalibrar los audífonos.

Hay muchos médicos ORL que deciden no medicar a los niños hipoacúsicos, prefieren esperar los 3 meses para su resolución espontánea. .

En mi experiencia, «es una compleja situación». Si el médico ORl decide esperar sin tratamiento, sugiero una recalibración inmediata, sino ese niño estará 3 meses sin escuchar como corresponde y a veces se confunde con que los dispositivos no están funcionando bien.

Por eso recomiendo SIEMPRE antes de una recalibración una impedanciometría en TODOS los niños, tenga o no antecedentes de OMS, para ver qué pasa con ese oído medio. La OMS como vimos es muy común en la población infantil. En estos niños que se repiten estos episodios de OMS,  realizo por lo menos dos programas en la calibración, uno que utilizará en el período de la OMS y otro programa con la calibración que venía usando antes de la OMS y lo cito durante esos tres meses una vez por mes para controlar. Sino corremos el riesgo, que  ese proceso de oído medio se revierte y el niño queda con una sobreamplificación.

Obviamente si el niño tiene colocados tubos de ventilación no podemos hacer una impedanciometría, en ese caso solicito una consulta al ORL. Sabemos que hoy en dia con las video ostocopía los médicos pueden además de ver la colocación del tubo, darnos información del oído medio.

Diferentes requerimientos de audición comparados con los adultos:

Los niños están aprendiendo el lenguaje, y no tienen la capacidad de “llenar los blancos “de los sonidos no audibles como sí lo hacen los adultos. Tampoco tienen la posibilidad de informarnos si algo les molesta.

Los niños tienen mayores demandas y requerimientos para oir y entender el habla que los adultos. (Baja intensidad, ambiente ruidoso, ambiente reverberante, nivel de Señal /Ruido adversa). Las prescripciones para niños tienen en cuenta estas características (más ganancia y salida para niveles bajos)

Por ejemplo, un adulto que de pronto se encuentra muy cerca de un parlante que emite música y esto le dificulta escuchar a su interlocutor, puede decidir moverse a otro lugar más silencioso o simplemente distanciarse del parlante. El niño carece de la experiencia por lo tanto no puede tomar esta decisión, o en algunos casos aun no camina y no puede movilizarse por sus medios.

Es Importante brindar pistas e información a la población pediátrica. Niños adaptados con amplificación que fallan en interpretar de manera audible las pistas del lenguaje están en riesgo de adquirir o desarrollar adecuadamente la producción del habla y/o el aprendizaje. Los niños que utilizan audífonos deben desarrollar la habilidad de utilizar la información adquirida mientras la audición amplificada procesa el sonido.

Data Logging

Otro punto importante en los controles posteriores es el registro de datos. Este tema fue desarrollado en la clase 3, se remite al alumno dada la importancia fundamental en los niños.

Calibración fina

En aquellos niños que tienen lenguaje voy calibrando y utilzo para evaluar algunos items de la prueba de Discriminación Auditiva verbal (DAV-C) Es una prueba de discriminación auditiva desarrollada en colombia por Barón, Acevedo, Campos y Ordoñez. Utilizo los contrastes mínimos con y sin ruido de fondo y dentro de oraciones. Y por supuesto me baso en los informes de las colegas. Obviamente en niños que colaboran, es maravillosa esta posibilidad.

Indicaciones de uso y manejo de los audífonos en niños

Como sabemos son muchísimas las indicaciones que tenemos que darle a la familia, por lo tanto sugiero realizar una explicación por escrito o valeerse de algunos folletos.

Explicación de las características técnicas de las prótesis auditivas.

El paciente (según su edad) y su familia deben recibir una explicación clara de los controles externos como las perillas de encendido, teléfono y apagado, los botones de cambio de programa y control de volumen.En general a los niños pequeños le anulo este control. También debe conocer qué tipo de pilas necesitará para sus auxiliares auditivos, cómo colocarlas, cómo guardarlas y dónde adquirirlas.

Explicaciones del uso:

Habrá una gran variabilidad según la edad del paciente, su actividad diaria. Si el niño queda a cuidado de un familiar o de una niñera, debe transmitirsele la información.

Los niños muy pequeños pasan mucho tiempo durmiendo y durante ese período no llevan los audífonos.

A medida que el niño crece, va aumentando el tiempo que pasa despierto, en el cual el uso del audífono es primordial. Esto supone un proceso de aprendizaje, para los padres y para el niño, que requiere paciencia y perseverancia. La reacción natural es de sorpresa, lo cual es perfectamente comprensible, y suele ir acompañada del deseo de quitarse los audífonos.

Conforme el niño empieza a asociar el sonido con el significado, el impulso de quitarse el audífono debe ir disminuyendo.

Motivar a los padres para que comprendan que los audífonos son parte de la rutina de cada mañana. Esto juega un papel importante a la hora de establecer una comunicación entre los padres y el niño desde el primer día.

Todos los padres hablan a sus hijos cada mañana (les dan los buenos días, les hablan de las cosas que están haciendo, como lavarse, vestirse, etc). Si se le ponen los audífonos al principio de todo esto y no al final, los padres y el niño podrán establecer una rutina que es la clave para que el niño pueda identificar la voz de los padres.

Llevar el audífono durante esos momentos tan entrañables también aportará una connotación positiva hacia los audífonos a ambas partes.

Calendario de uso

Puede resultar muy motivador anotar las horas de uso del audífono en un calendario. Esto le animará a conseguir el objetivo de un uso continuado. Algunos padres anotan también los nuevos sonidos a los que el niño reacciona, o los sonidos que el propio niño hace, para tener una imagen más completa y poder seguir los progresos. El desgaste de la pila también puede indicarse en el calendario

Explicaciones de la limpieza y mantenimiento

Con respecto a la limpieza, mantenimiento y lavado del molde, se les explica que existen productos para tal tarea, se les muestra cómo realizarla y cómo debe quedar nuevamente colocado el molde en el audífono.

He organizado para los padres esta sección a traves de preguntas, me ha resultado más sencillo.

Renueve el molde cada 3 o 6 meses aproximadamente, el conducto de su hijo crece.

¿Los moldes del oído/tubos tienen alguna grieta o rotura que pueda dar lugar a una realimentación?

Un molde del oído roto puede producir una realimentación y será necesario cambiarlo. Diríjase a la empresa de audífonos que puede cambiar los tubos dañados con facilidad

                           No repare el molde con métodos caseros.

¿El cerumen está taponando alguna abertura del molde del oído?

El cerumen puede impedir que los sonidos lleguen al oído. Separe el molde del audífono. Limpie el molde del oído con un paño húmedo. Utilice un tanza/cepillo para quitar los restos cerumen .La limpieza debe realizarse con agua tibia y jabón neutro, ayudándose con un cepillo pequeño. No utilice alcohol ni líquidos solventes. Seque bien el molde. No utilice aire caliente. Déjelo secando toda la noche. Asegúrese de que no está húmedo cuando vaya a colocárselo.

¿La humedad está taponando el tubo del molde del oído?

La humedad puede evitar que los sonidos lleguen al oído. Separe el molde del oído del audífono y utilice un deshumidificador para moldes de oído para secarlo. Si el molde del oído tiene un orificio de ventilación, use la pera sopladora para hacer pasar el aire a través de la abertura.

¿La pila está colocada correctamente en el audífono?

Para poner en funcionamiento el audífono, la pila debe estar colocada de la forma correcta con el signo “+”(parte plana de la pila) en línea con el signo “+”marcado en la tapa del portapilas.

• No deje los audífonos al alcance de animales domésticos y/o de niños pequeños.
• Los audífonos no deben mojarse. No deje los audífonos en el baño mientras se ducha ya que el vapor les afecta.
• Cambie las pilas arriba de la mesa para evitar que los audífonos se caigan.
• Utilice la traba del portapilas para evitar que el niño pueda ingerir una batería.
• Evite que las pilas de repuesto entren en contacto.
• Guarde los audífonos con el portapilas abierto para permitir la ventilación de los controles internos. Se sugiere usar deshumificador y las pilas se guardan afuera del mismo.

Podríamos concluir que este trabajo conjunto es un proceso que incluye muchísimas variables. Los fonoaudiólogos, tantos los espcializados en audiología, comunmente llamados, Audiólogos y los llamados rehabilitadores trabajarán conjuntamente en la adaptación protésica, incluyendo la información a la familia, contención emocional y social.

Nuestro objetivo es priorizar el seguimiento para asegurar que los niños y sus familias tengan el conocimiento necesario y la asistencia para llevar las estrategias de intervención a sus óptimos resultados. Incluyendo no sólo todo lo relacionado a la audición y sus audífonos sino también sistemas de comunicación y estrategias de desarrollo psicosocial adecuadas. Recordemos las derivaciones en caso de patología agregada a la hipoacusia, su progresión o prevención. Muchos otros profesionales intervienen como ORL, oftalmólogos, neurólogos, genetistas, psicólogos, etc de esta manera aseguramos la contención en la derivación a programas de intervención temprana y académicos para el éxito de los niños con hipoacusia

RELACIÓN DEL (RE)HABILITADOR CON EL FONOAUDIÓLOGO QUE CALIBRA LOS AUXILIARES AUDITIVOS (Audio N° 5: 19′ 19″)

En este seguimiento que hacemos, citando periódicamente al niño y su familia, debemos estar en contacto con el terapeuta que esté rehabilitando al paciente.

Numerosos autores argumentan la importancia de trabajar en equipo. Para que un niño pueda aprovechar su dispositivo auditivo debe estar bien calibrado y para que esto suceda, la información que los padres, maestros y (re)habilitadores provean al audiólogo es fundamental.

En muchas ocasiones, en la calibración de los implantes cocleares participan los (re)habilitadores, pero lamentablemente, por razones de disponibilidad de tiempo o por la distancia, no siempre es posible trabajar en conjunto en la misma sesión. De no poder asistir, los detalles de las respuestas auditivas del niño podrán ser brindados a través de un informe que facilitará a la persona que calibra para encontrar el mejor mapa y preparar mapas sucesivos que el niño ira utilizando con la participación activa del rehabilitador. Como así también preparar diferentes programas en el caso que esté utilizando audífonos.

¿A que llamamos participación activa?

Cuando un niño está utilizando una protesis auditiva, sea audífonos o implante coclear, el (re)habilitador deberá conocer la marca, el modelo, los distintos programas, el mapa que está usando, de esta manera podrá brindar la información correspondiente al audiólogo para su próxima calibración. Asimismo, el calibrador devolverá un informe detallando los ajustes realizados y el (re)habilitador tiene la obligación de saber leer un mapa de implante coclear. De no saber, debe preguntarle. El rehabilitador deberá conocer en qué posición le preparó el audiólogo el programa para escuchar en ambiente ruidoso, como así también el programa con el que podrá ajustar el sistema de frecuencia modulada (FM).

Los dispositivos actuales cuentas con un registro de datos, en ingles se conoce como data logging. Es fundamental que el audiologo lo vea, no solamente para utilizarlo para la nueva calibración, sino también para informar al rehabilitador. Este tema ya lo hemos desarrollado en la clase anterior.

El Rehabilitador debe incluir en sus sesiones el trabajo con ruido de fondo para luego poder informar el rendimiento y encontrar en forma conjunta la mejor calibración para mejorar la perfomance del paciente en ambientes auditivo adversos como son ruido, reverberación y distancia.

Por último me gustaría remitir al alumno a la pagina de la ASHA (American Speech & Hearing Association) donde se especifican los roles y responsabilidades  de ambos profesionales que trabajan con los niños con IC y/o audífonos.

¿CUÁL ES LA RELACIÓN DE LA PERCEPCIÓN AUDITIVA CON EL APRENDIZAJE?

El aprendizaje se basa en:

• la percepción auditiva
• las condiciones de audibilidad
• la discriminación positiva.

Es importante la calidad del estímulo auditivo porque la adquisición del lenguaje a través de la vía auditiva está comprometida si la competencia auditiva no es favorable.

El niño en el aula

En la escuela, las aulas pueden ser acústicamente inapropiadas, es decir, pueden influir factores como problemas de diseño. Generalmente tienen mayores problemas aquellas aulas cuadradas, rectangulares, cuyos materiales son reflectantes, paredes y superficies lisas. También influye notablemente el ruido generado por los propios niños.

Como consecuencia, en un ambiente acústico inapropiado, se deteriora la inteligibilidad del mensaje oral, los niños pueden tener bajo rendimiento académico. Aumenta el cansancio, pues para mantener la atención necesitan realizar mayor esfuerzo.

En los docentes se observa fatiga vocal, lo que implicaría una disminución de la intensidad de la voz.

Cuando un niño está en el aula, la voz del docente por lo general está a una intensidad de 80 dB. El promedio de ruido es de 55 dB. Cuando aumenta la distancia entre el interlocutor y el oyente, se pierde intensidad, aproximadamente 6 dB menos al duplicar la distancia.

Distancia auditiva crítica

Se llama distancia auditiva crítica a aquella distancia en la cual los sonidos del habla son audibles, pero también inteligibles (Ling, 1989).

La distancia auditiva crítica es necesaria para el aprendizaje pasivo (Ramsdell, 1978; Ross, Brackett y Maxon, 1991).

Cuando un niño tiene fluctuaciones en la audición, su distancia auditiva crítica cambiará. Es de fundamental importancia evaluar cómo está escuchando el niño en ese momento, en esas condiciones auditivas.

Sin duda, la distancia auditiva crítica se va a ver influenciada por la acústica del ambiente. Por lo tanto, las evaluaciones deben incluir la respuesta del niño a distancia y con ruido de fondo.

Cabe aclarar que algunos autores llaman «burbuja auditiva» a la distancia auditiva crítica.

Impacto del ruido

Shield y Dockrell (2008)  demostraron que el ruido externo e interno en las aulas tuvo un impacto negativo en los resultados de las pruebas académicas de niños con audición normal entre 7 y 11 años. 

Para los niños con pérdida auditiva, el ruido hace que la educación general sea un desafío aún mayor. La pérdida de audición afecta la percepción del habla en ruido (SiN) a través de al menos tres mecanismos principales:

• El primero es la pérdida de audibilidad, especialmente a altas frecuencias donde los sonidos del habla son de menor intensidad (Soli y Wong 2008). 
• El segundo es la distorsión, o pérdida de sensibilidad y selectividad del procesamiento espectral y temporal, que reduce la percepción del habla en el ruido incluso cuando el habla es completamente audible ( Plomp 1978,1986; Bronkhorst 2000).
•  El tercero es el procesamiento binaural menos eficiente en comparación con los niños con audición típica, un aspecto esencial de la escucha en el ruido de fondo, especialmente cuando el habla y el ruido no están colocados (para una revisión, ver Bronkhorst 2000). 

Los dos últimos mecanismos causarán déficits en las tareas de procesamiento auditivo por encima del umbral en las cuales las señales de audio de interés son audibles para el oyente.

En resumen, la literatura hasta la fecha sugiere que la memoria de trabajo fonológica y las habilidades lingüísticas de orden superior, como el vocabulario y la gramática, pueden estar más estrechamente asociadas con la percepción de la señal en ruido de oraciones y la distancia interfonémica de las palabras.

Sistemas de FM (frecuencia modulada)

Sistemas de frecuencia modulada personales (FM):

Ya se ha descrito algo de sistemas de FM en la Segunda clase, ampliaremos.

Todos los niños manifiestan cierta dificultad para escuchar en ambientes grandes y reverberantes; los niños hipoacúsicos tienen mayor dificultad, por lo tanto se sugiere agregar a sus auxiliares auditivos sistemas de FM.

En el gráfico de arriba, se puede observar la inteligibilidad de niños y adultos normoyentes en ambiente tranquilo y en ambiente ruidoso y a distancia. Nótese la marcada diferencia que se observa en los niños al aumentar la distancia (7 metros) y en ambiente ruidoso.

Un adulto hipoacúsico necesita una relación señal ruido (SNR) de 10 a 15 dB, mientras que el niño hipoacúsico necesita SNR mayor a 15 dB.

Teniendo en cuenta que en la mayoría de las aulas la SNR varía entre 5 dB y -7 dB, no cabe duda que los niños necesitan mejorar esa SNR con otras prótesis como son los FM.

Los sistemas de FM son dispositivos que constan de dos partes:

• un receptor
• un micrófono con un trasmisor.

El transmisor del FM amplifica y modula la señal y la envía al receptor de FM utilizando ondas de radiofrecuencia como portadoras. El receptor de FM desmodula la señal y la envía al audífono o al implante coclear.

Las barreras que limitan la audición ruido/ distancia/ reverberación pueden superarse con facilidad porque la voz y el sonido se transmiten directamente al oído, sin hilos ni ruidos perturbadores. Es una transmisión auténticamente inalámbrica, desde los labios del orador al receptor.

En la actualidad existen modelos universales, es decir que se adaptan a todos los modelos de audífonos, siendo compatibles con diferentes marcas comerciales, lo único que varía es el enchufe de entrada de audio que cada representante local aporta.

Tienen una antena incorporada cuyo rango de aplicación es de 7 a 15 metros, aproximadamente. El sistema se alimenta por la misma pila del audífono.

La ASHA (American a Speech-Language and Hearing Association) ha publicado un protocolo para la evaluación de sistemas de FM tanto para audífonos como para implantes cocleares (si el alumno desea profundizar sobre la evaluación, puede consultar la bibliografía citada).

Conforme ha ido avanzando la tecnología se han creado receptores de FM cada vez más pequeños e integrados a los auxiliares auditivos, ya se ha descripto en la clase 2.

Los sistemas de FM transmiten la señal con la misma amplificación y espectro que cuando se utilizan los audífonos solos.

• Si se puede utilizar el micrófono del FM solamente o
• combinar el FM y el micrófono del audífono: esta es la opción que muchas veces se sugiere a los niños cuando están trabajando en el aula en grupo. De esta manera puede escuchar a la maestra pero al mismo tiempo decodificar con el micrófono de los audífonos a sus compañeros que están cerca.

Si en una escuela hay varios alumnos que utilizan sistemas de FM en distintas aulas, cada uno deberá tener una banda de frecuencia diferente.

Se ha desarrollado un sistema de FM dinámico que automáticamente ajusta la ganancia del FM dependiendo del ruido ambiente. Cuando el nivel de ruido circundante aumenta, se agrega ganancia adicional al FM.

La plataforma del FM dinámico está monitorizando continuamente si se presenta una señal de habla al micrófono del transmisor. Cuando no es así, no es necesario que los receptores amplifiquen la señal, por lo que la ganancia del FM se reduce en 26 dB. Tan pronto como la señal de habla se presenta otra vez, se restablece la ganancia.

Esto tiene dos principales ventajas:

1. el ruido ambiente captado por el micrófono del emisor del FM no será audible
2. cualquier ruido que surja en el canal del FM entre transmisor y receptor, generalmente audible cuando hay grandes distancias entre transmisor y receptor, también es eliminado.

Hasta la fecha no hay evidencia que respalde si la FM es una opción apropiada para bebés y niños pequeños. Debido a que la mayoría de lo que aprenden los niños pequeños es a través del aprendizaje incidental, los padres deberían estar atentos a su elección de cuándo usar FM.  Por ejemplo en el carrusel, en el shopping, en el auto.

Sistemas de FM sin audífonos:

Algunos niños con audición periférica normal pueden beneficiarse de la amplificación cuando se le suma un sistema de FM

Estos niños pueden ser:

• (niños con problemas de procesamiento auditivo central (CAPD)
• neuropatía auditiva
• algunos niños con pérdida solo en frecuencia 4000 y 8000 Hz.
• se sugiere en aquellos niños con hipoacusias fluctuantes o con pérdidas auditivas como consecuencia de una otitis media crónica o en hipoacusias mínimas.
• en las hipoacusias mínimas o muy leves (20-25 dB), cuando hay riesgo de dificultades académicas, pueden ser candidatos a algún medio de compensación auditiva, incluidos los audífonos, y considerarse sistemas de compensación o de sistemas de Frecuencia Modulada. (GAP: N Álvarez, S Bajo, L Bermejo, S Bernal, B de Bascarán, J García, JI García, J López,·M Maggio, A Morant, I Patiño, G Trinidad,·F Zenker, 2004)

Estos sistemas tienen una amplificación mínima.

Se utilizan en particular en estos niños cuando están en la escuela, en un ambiente ruidoso, reverberante y a distancia del maestro, quien utiliza el micrófono, de esta manera mejoran las respuestas de estos alumnos.

ERRORES FRECUENTES EN LA SELECCIÓN DE PRÓTESIS AUDITIVAS

Snik y Stoleman (1995) han destacado que la selección de audífonos destinados a niños pequeños es a menudo un proceso de ensayo y error.

El objetivo de la presentación de todos los estudios que se realizan en la selección de audífonos es reducir a la vez el número y la duración de ensayos necesarios para llegar a un equipamiento aceptable y, siempre que sea posible, controlar las causas potenciales de error presentes en todas las actividades ligadas al equipamiento de niños.

Sobreamplificación

Uno de los errores más frecuentes en la adaptación de prótesis auditivas en los niños es la sobreamplificación, que puede causar cambios temporarios o permanentes en el umbral auditivo (Northern, 2002).

Los fonoaudiólogos que basan su selección en acopladores de 2 cc, tienen que tener cuidado de no sobreamplificar, debido a que el volumen del CAE de un niño es inferior a 2 cc y estarán recibiendo entre 12-15 dB SPL más de amplificación que las especificaciones que se muestran en las fichas técnicas de los audífonos.

Cuando los niños ya son usuarios de audífonos, se puede ajustar la experiencia en el uso de prótesis auditivas mediante el soft de las mismas.

Se considera que los que tienen experiencia previa son los niños entre 5-7 años que hayan hecho uso de amplificación audioprotésica desde la primera infancia.

Si los niños con audífonos se acostumbran a cualquier tipo de procesamiento de la señal que experimenten, como se suele indicar o intuir, preferirán esta última sobre otras, de modo independiente a su calidad.

Por eso es de suma importancia proveer desde el principio la mejor calidad de sonido y audibilidad debido a que esta será la señal a la que se adaptará.

Relación de la sobreamplificación con la «aclimatization»

Esto está en íntima relación con lo que se llama ACLIMATATION en inglés:

Recibe este nombre la mejoría de la función auditiva por el aumento de la información acústica disponible para el oyente (sin realizar ningún entrenamiento).

Se produce en el período de tiempo de alrededor de 3 o 4 semanas, desde que el paciente comienza a usar sus prótesis hasta que vuelve a la primera calibración, donde se evaluará la validación y eficacia de las mismas.

El beneficio de una prótesis auditiva es mayor a largo plazo (Gatehouse, 1993; Arlingen, 1999; Munro, 2003; Vestergard, 2004). El niño se beneficia en forma progresiva a medida que pasa el tiempo.

“La aclimatización a la amplificación puede ocurrir, al menos en los usuarios de primera vez, en pocas semanas” (Gatehouse, 1992), así el paciente tendrá la experiencia de haber escuchado en diferentes ambientes».

Dado esta relación, es fundamental tomar conciencia de la importancia de controlar periodicamente a ese niño, de lo contrario estaremos dando una información incorrecta y será más dificil tener exito en la adaptación protésica.

Indicar sistemas Cross en niños pequeños

Al considerar la amplificación de CROS para niños con UHL, los profesionales deben evaluar el efecto de ocluir parcialmente el oído normal.

El sistema CROS puede ser útil en algunas situaciones, especialmente en los casos en que la señal del habla se origina en el lado del oído afectado. Sin embargo, como la situación auditiva de un niño es dinámica, la fuente de sonido prevista puede originarse en cualquier lugar. La amplificación CROS puede no ser beneficiosa en el aula.( Kenworthy OT, Klee T, Tharpe AM. )

Un niño no puede monitorear de manera competente su entorno de audición y hacer juicios sobre cuándo el sistema CROS puede o no ser apropiado, esta introducción de ruido en el oído normal puede ser realmente perjudicial. Por lo tanto, el sistema CROS no debe considerarse como una opción para los niños pequeños.

Indicar micrófonos direccionales en niños pequeños

Los fonoaudiólogos deben decidir en qué momento durante el desarrollo de un niño activar los micrófonos direccionales.

Las mayores ventajas con los micrófonos direccionales se logran cuando la señal de interés está frente al oyente. La investigación ha revelado este patrón tanto en adultos como en niños (Todd A. Ricketts y colaboradores)

Teresa YC Ching y sus colegas en el 2009, exploraron el impacto potencial de los micrófonos direccionales para bebés y niños pequeños al documentar el comportamiento visual de un grupo de niños con dificultades auditivas y un grupo de niños con audición normal. Concluyeron que las mayores ventajas para los micrófonos direccionales se observaron cuando el hablante estaba frente al niño .

El énfasis debe estar en el nivel de desarrollo del niño, en lugar de la edad cronológica

Por lo tanto, otras estrategias para manejar el ruido de fondo, como los sistemas de micrófonos remotos, pueden ser más apropiadas para niños en este rango de edad cuando el ruido es una preocupación. Aunque tales sistemas no son prácticos en todos los entornos de escucha, tener un micrófono remoto cerca del interlocutor de interés es una excelente manera de minimizar los efectos negativos del ruido en la percepción.

ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE EL ÉXITO DE LA ADAPTACIÓN PROTÉSICA ( Audio N° 6: 21′ 25″)

Existen numerosas variables o factores que directa o indirectamente influyen en el éxito de la adaptación protésica.

Podríamos dividirlas en variables que dependen de:

• los profesionales
• los pacientes, su familia y entorno
• aspectos administrativos

Variables Profesionales

Actualmente el avance en la tecnología protésica permite al paciente acceder a una calidad de sonido y a una variedad de servicios que años atrás eran inimaginables. Pero es real la escasa preparación profesional para encarar el potencial de escucha y comunicación oral de los pacientes que usan audífonos digitales e implantes cocleares.

Los programas o softs de las diferentes marcas comerciales van cambiando, incorporando nuevos modelos, nuevas tecnologías, etc.; esto requiere actualización permanente e implica inversión económica y tiempo de estudio de los mismos por parte del profesional.

El trabajo en conjunto de médicos ORL, fonoaudiólogos que se dediquen a la audiología protésica y fonoaudiólogos que trabajen la rehabilitación auditiva es fundamental. Si los integrantes del equipo continúan con el antiguo concepto de que la simple colocación de una prótesis auditiva soluciona el 100% de los problemas de audición del paciente, sin toma de conciencia por parte de los profesionales de que la adaptación protésica es un proceso que implica a todos y que debe ser acompañada con la correspondiente rehabilitación auditiva, el éxito en la adaptación nunca llegará.

Para que un niño pueda aprovechar su dispositivo auditivo debe estar bien calibrado y para que esto suceda, la información que los padres, maestros y (re)habilitadores provean al audiólogo es fundamental.

En muchas ocasiones, en la calibración de los implantes cocleares de los niños, participan los (re)habilitadores pero, lamentablemente por razones de disponibilidad de tiempo o por la distancia, no siempre es posible trabajar conjuntamente en la misma sesión. De no poder asistir, los detalles de las respuestas auditivas del niño podrán ser brindados a través de un informe que facilitará a la persona que calibra para encontrar la mejor respuesta.

Ya sea que el niño esté utilizando audífonos o un implante coclear, el (re)habilitador deberá conocer:

• la marca
• el modelo
• el programa que está usando
• tiene la obligación de saber leer un mapa de implante coclear o un informe de la calibración de audífonos.
• Si el niño está utilizando audífonos, deberá conocer en qué posición le preparó el audiólogo el programa para escuchar en ambiente ruidoso, como así también el programa con el cual podrá ajustar el sistema de frecuencia modulada (FM)
• deberá reconocer cuándo los moldes deben ser reparados o renovados, etc.

Habiendo utilizado los distintos porgramas, en ditintas situaciones, y estando al tanto de todos los puntos anteriormente detallados, podrá brindar la información correspondiente al fonoaudiólogo para su próxima calibración.

Asimismo, el calibrador devolverá un informe detallando:

• los ajustes realizados, que podrá imprimir o explicar en informe o en un mensaje de audio. A veces las cuestiones tan tecnicas deben adaptarse, aunque sean colegas, no están habituados a cierta terminología.
• el registro de data logging. Alli incluirá horas de uso, programas utilizados, tipos de ambientes, micrófonos utilizados, consumo de batería, uso de auxiliares. Para el fonoaudiólogo que realiza la rehabilitación y la familia son datos muy importantes, ya sea para realizar algunos ajustes de ambientes familiar, escolar como para la plainificación terapéutica a seguir.

Variables que dependen del paciente

Ya hemos explicado la importancia de los diferentes factores que influyen en la evaluación y adaptación protésica como:

• la edad del paciente
• la edad de equipamiento
• el tiempo de deprivación auditiva
• la causa y tipo de hipoacusia
• la experiencia previa
• la motivación, las expectativas, etc.

Todos estos factores darán la variabilidad en el éxito que cada uno de los pacientes podrá tener.

El fonoaudiólogo debe aprender a diferenciar si su paciente es o no un buen usuario.

La mayoría de los pacientes, cuando le cuestionamos sobre el uso y manejo de sus auxiliares auditivos, refieren “nunca me lo dijeron”, “es la primera vez que escucho esta explicación” y no siempre es así, ya que muchos fonoaudiólogos sabemos de la importancia de las explicaciones y disponemos del tiempo suficiente para aclarar todas las dudas, e incluso brindamos las explicaciones por escrito para que el paciente y la familia puedan releer en su hogar.

Pero luego, en su vida diaria, es el paciente quien decide qué hacer y cómo hacerlo para lograr adaptarse a sus auxiliares auditivos.

El paciente y la familia son informados de la existencia del resgitro de datos o data logging. Con lo cual tienen que comprender que es una herramienta para ayudarlos, no para «controlarlos»

Conocer y transmitir de forma correcta a los pacientes las diferencias entre los sentidos de la audición y la visión colaborará en evitar la comparación que suelen hacer entre la adaptación a las gafas y a los auxiliares auditivos. La vista y el oído son sentidos bidimensionales, pero el oído analiza más parámetros temporales y secuencias que la vista, y ésta, más parámetros espaciales que el oído.

La percepción del habla depende tanto de las propiedades de la sala y los materiales empleados como de las características del mensaje, los recursos lingüísticos y las capacidades auditivas y cognitivas del oyente.

Variables administrativas

Dentro de las variables administrativas podemos nombrar las dificultades con las que se encuentra el paciente ante los informes y requisitos que necesita para que su cobertura médica reconozca sus auxiliares auditivos.

En Argentina, debe cumplir con trámites para obtener el certificado de discapacidad con el cual podrá obtener el 100% de la cobertura, tanto de auxiliares auditivos como de la correspondiente rehabilitación.

Si bien la ley especifica que no debe cambiarse la indicación médica, y que debe respetarse tal cual se sugiere en la evaluación, muchas veces las obras sociales reconocen solo una prótesis, restándole importancia al informe donde el profesional explica las ventajas de la audición binaural y estereofónica.

Estos trámites llevan más tiempo del debido y, en reiteradas oportunidades, obtienen las prótesis luego de 6 meses o más, cuando la audición del paciente ya ha variado.

En algunas coberturas médicas, licitan y dan los audífonos en forma monoaural a sus ancianos, sin la correspondiente evaluación, simplemente por haber logrado una ventaja económica, reduciendo gastos. Luego estos pacientes no se adaptan y terminan guardando su prótesis auditiva en un cajón.

Otra variable administrativa que puede influir en el éxito de la adaptación protésica es el acceso al servicio técnico de los dispositivos. En este punto no solo nos referimos a la distancia, sino también a la falta de reglamentación clara con respecto a lo que cubre la garantía, el acceso a las reparaciones y el tiempo que deben estar sin sus prótesis auditivas mientras esperan la reparación correspondiente.

Muchos fonoaudiólogos sentimos que estas variables administrativas deberían ser legisladas, porque superan cualquier aptitud y buena voluntad de los profesionales del área salud.

La selección de las prótesis auditivas debe ser realizada por un fonoaudiólogo especializado. Si bien muchas veces se considera que es un trabajo técnico, elegirlas, calibrarlas, controlar la eficacia y dar instrucciones para su mejor uso y manejo implica un proceso de adaptación, en el cual no debemos dejar de valorar la condición psicológica, social y familiar del paciente hipoacúsico.

CASOS CLÍNICOS

A continuación se darán algunos ejemplos de cómo se podrían informar las evaluaciones de selección de prótesis.

CASO 1

Nombre: Julián Edad: 8 años

Datos relevantes de la anamnesis

Diagnóstico audiológico: Hipoacusia neurosensorial unilateral leve a moderada en OD.

Estudios audiológicos:

OIDO IZQUIERDO:

• Audiometría tonal y Logoaudiometria de OI dentro de parámetros normales
• impedanciometría normal. Curva tipo A, reflejos estapediales presentes
• OEAS: presentes.
• PEA con respuestas a clicks en 30 dB nHL

OIDO DERECHO:

• Audiometria umbrales entre 40 y 50 dB.
• Logoaudiometria: UV en 40dB UP: 45 dB. Pico máximo en 55 dB 100% de inteligibilidad.
• PEA: con respuestas a clicks en 50 dB nHL .
• OEA: ausentes

Está en tratamiento fonoaudiológico, psicológico y tiene controles periódicos con neuróloga, quien da diagnóstico de Retraso Mental Moderado, Trastorno de recepción del Lenguaje y Hemiplejía.

Selección de prótesis auditivas

(Presentamos en dos formatos en cuadro y en prosa para que cada uno pueda comprenderlo en el formato que le sea más claro)

Sin prótesis auditivas sin ruido de fondo:

Sin prótesis auditivas con ruido de fondo:

• Ruido 180° / Mensaje 0°: palabras: 80% de inteligibilidad. Frases: 60% de inteligibilidad
• Ruido 270° / Mensaje 90°: palabras: 80% de inteligibilidad. Frases: 50% de inteligibilidad
• Ruido / Mensaje 270°: palabras: 80% de inteligibilidad. Frases: 60% de inteligibilidad
• Ruido / Mensaje 90°: palabras: 60% de inteligibilidad. Frases: 30% de inteligibilidad

Con prótesis auditivas sin ruido de fondo:

• Audífono A en OD: Palabras: 100% de inteligibilidad. Ganancia 12% Frases: 100% de inteligibilidad. Ganancia 30%
• Audífono B en OD: Palabras: 100% de inteligibilidad. Ganancia 12%Frases: 100% de inteligibilidad. Ganancia 30%
• Audífonos C en OD: Palabras: 88% de inteligibilidad. Ganancia 0% Frases: 70% de inteligibilidad. Ganancia 0%

Con prótesis auditivas con ruido de fondo:

Audífono A en OD:

Audífono A en OD:

• Ruido 180° / Mensaje 0°: Palabras: 100% de inteligibilidad. Ganancia 20%. Frases: 100% de inteligibilidad. Ganancia 40%
• Ruido 270° / Mensaje 90°: Palabras: 84% de inteligibilidad. Ganancia 4%. Frases: 60% de inteligibilidad. Ganancia 10%
• Ruido / Mensaje 270°: Palabras: 100% de inteligibilidad. Ganancia: 20% Frases: 100% de inteligibilidad. Ganancia: 40%
• Ruido / Mensaje 90º: Palabras: 96% de inteligibilidad. Ganancia 36%. Frases: 90% de inteligibilidad. Ganancia 60%

Audífono B en OD:

• Ruido 180° / Mensaje 0°: Palabras: 100% de inteligibilidad. Ganancia 20%. Frases: 100% de inteligibilidad. Ganancia 40%
• Ruido 270° / Mensaje 90°: Palabras: 100% de inteligibilidad. Ganancia 20%. Frases: 100% de inteligibilidad. Ganancia 50%
• Ruido / Mensaje 270°: Palabras: 100% de inteligibilidad. Ganancia: 20% Frases: 100% de inteligibilidad. Ganancia: 40%
• Ruido / Mensaje 90: Palabras: 100% de inteligibilidad. Ganancia 40%. Frases: 100% de inteligibilidad. Ganancia 70%

La prueba se realizó en forma monoaural (OD), se utilizaron listas de palabras fonéticamente balanceadas del Dr. Tato y colab. y frases de la Fga. Zubizarreta y, como ruido de fondo, ruido de confitería con una SNR de +15 dB, parlantes localizados a 0°, 90° , 180°, 270° azimuth.

Cabe aclarar para el alumno, que lo ideal sería evaluar la cóclea del OI, que es el peor oído, ensordeciéndo el oído mejor. Pero el paciente llora cuando se quiere ensordecer el oído mejor por lo que se decide hacer la prueba solamente con ruido de fondo. Teniendo en cuenta que en la vida real, nadie va con el oído mejor tapado, se consideran muy buenos resultados. Siempre hay que adaptar las evaluaciones a cada paciente.

Conclusiones:

Se evaluó al niño en tres sesiones. Dados los porcentajes de inteligibilidad obtenidos sin audífonos con ruido de fondo se puede observar que el niño presenta dificultades en ambientes ruidosos. Esto se agrava cuando tiene que diferenciar frases y el ruido y la voz provienen del mismo lado, especialmente de su lado hipoacúsico (90° azimuth).

Subjetivamente mejor audífono B (retroauricular) en OD. Los ruidos fuertes no le molestan y su voz no le retumba. Se utilizó molde personal canal, material blando, ventilación (1,5 mmm) en OD.

CASO 2

Nombre: Alejo Edad: 6 años

Datos relevantes de la anamnesis:

Presenta como antecedente de riesgo auditivo Sme Down y retraso del Lenguaje. Está en tratamiento fonoaudiologico.

Estudios audiológicos:

• OEAS ausentes en el screening neonatal
• Primera Impedanciometría curva tipo A, no se tomaron reflejos estapediales. También realizada de bebé.
• OEAS actuales ausentes
• segunda impedanciometría curva tipo B plana
• Audiometria tonal: No se logra condicionar para audiometria por el juego
• Se realiza Campo libre por observación de la conducta. (ver más abajo)
• PEA con rta en 55 dB nHL en A/O.

Selección de prótesis auditivas

A) Sin prótesis auditivas

Test de percepción del habla: Ling, PIP, ESP V.S.. Discriminación fonológica, Palabras en formato cerrado, Frases en formato cerrado)

• Respuesta a su nombre: positiva
• Identificación de palabras (PIP C10): 60%
• Identificación de Monosílabos, bisílabos y trisílabos (ESP V.S): 60%
• Discriminación fonológica: 60%
• Palabras en formato abierto: 40%
• Frases formato cerrado: 40%

Audiometría tonal por observación de la conducta y refuerzo visual (Campo libre dB SPL)

B) Con prótesis auditivas

Audífono A

Test de percepción del habla: Ling, PIP, ESP V.S.. Discriminación fonológica, Palabras en formato cerrado, Frases en formato cerrado)

• Respuesta a su nombre: positiva
• Identificación de palabras (PIP C10): 100%
• Identificación de Monosílabos, bisílabos y trisílabos (ESP V.S): 100%
• Discriminación fonológica: 100%
• Palabras en formato abierto: 80%
• Frases formato cerrado: 100%

Audiometría tonal por observación de la conducta y refuerzo visual (Campo libre dB SPL)

Audífono B

Test de percepción del habla: Ling, PIP, ESP V.S.. Discriminación fonológica, Palabras en formato cerrado, Frases en formato cerrado)

• Respuesta a su nombre: positiva
• Identificación de palabras (PIP C10): 80%
• Identificación de Monosílabos, bisílabos y trisílabos (ESP V.S): 80%
• Discriminación fonológica: 80%
• Palabras en formato abierto: 60%
• Frases formato cerrado: 80%

Audiometría tonal por observación de la conducta y refuerzo visual

(Campo libre dB SPL)

Conclusión:

Subjetivamente mejor, audífonos A en ambos oídos, a volumen consignado los ruidos fuertes no le molestan. Se utilizaron moldes personales medio Shell, ventilados, material blando.

CASO 3

Nombre: Cristian Edad: 12 años

Datos relevantes de la anamnesis

• Paciente con hipoacusia mínima en ambos oídos que se presenta a la consulta con pedido de audífonos del ORL.
• La madre refiere que fue operado de ambos oídos en 5 oportunidades, aparentemente colocación de diábolos, no sabe explicar.
• Relata que tiene arritmia cerebral, trastornos de la personalidad, que está medicado con psicofármacos.
• El niño no está asistiendo a la escuela desde hace un tiempo y la madre refiere que tenía no solamente problemas de aprendizaje, sino también dificultades para relacionarse con sus pares y los maestros.
• Se contacta al servicio de Psiquiatría que está llevando a cabo el tratamiento de Cristian y acordamos realizar las evaluaciones fonoaudiológicas en varias sesiones para comprometer a la madre, debido a que refieren que no puede mantener la continuidad en los tratamientos del niño.

Durante las evaluaciones el niño refiere dolor de oídos, por lo que se deriva a ORL que realiza tratamiento oportuno.

Estudios auditivos

• Audiometria en ambos oídos, con valores dentro de parámetros normales hasta la frecuencia 2000Hz, luego 4000 y 8000Hz en 30 dB.
• Logoaudiometría que alcanza el 100% a 50 dB con tres listas de palabras.
• OEAS presentes en ambos oídos menos las frecuencias 4000Hz de ambos oídos
• PEA con estímulos clicks hasta 30 dB nHL en ambos oídos.

Selección de prótesis auditivas

1. Sin prótesis auditivas sin ruido de fondo: 100% de inteligibilidad
2. Sin prótesis auditivas a distancia: palabras: 92% de inteligibilidad; frases: 88% de inteligibilidad
3. Sin prótesis auditivas con ruido de fondo: palabras: 92% de inteligibilidad; frases: 88% de inteligibilidad

Dados los resultados de inteligibilidad obtenidos, se puede sugerir el equipamiento indicado para las hipoacusias mínimas que son los sistemas de FM sin amplificación. Se evalúa con ruido de fondo y distancia.

• Con FM a distancia sin ruido de fondo: palabras: 100% de inteligibilidad. Ganancia 8%. Frases: 100% de inteligibilidad. Ganancia 12%
• Con FM con ruido de fondo: palabras: 100% de inteligibilidad. Ganancia 8%. Frases: 100% de inteligibilidad. Ganancia 12%

El niño refiere que le agrada escuchar con este sistema de FM.

La prueba se realizó en forma monoaural y se utilizaron listas fonéticamente balanceadas del Dr. Tato y colaboradores y frases de Fga. Zubizarreta; como ruido de fondo, ruido de confitería con una SNR de +15 dB, con parlantes localizados a 0°/180° azimuth. La distancia máxima utilizada fue de 7 metros, aproximadamente.

Conclusiones:

Se sugiere incorporar el sistema de FM X para usar exclusivamente en la escuela, que favorecería su nivel atencional en dicho ámbito. No sería necesario utilizar el FM en su vida diaria. Se acuerda con Psiquiatría continuar con su terapia y esperar el momento más indicado para incorporar este dispositivo.

A este niño habría que haberle pedido un PEA de larga latencia pero ya no volvieron a los controles posteriores.

Trabajo práctico N°1 (accede haciendo clic en la siguiente imagen)

Trabajo Práctico N°2 (accede haciendo clic en la siguiente imagen)

Trabajo práctico N°3 (accede haciendo clic en la siguiente imagen)

Trabajo práctico N°4 (accede haciendo clic en la siguiente imagen)

Trabajo práctico N°5 (accede haciendo clic en la siguiente imagen)

Trabajo práctico N°6 (accede haciendo clic en la siguiente imagen)

Trabajo práctico N°7 (accede haciendo clic en la siguiente imagen)

Trabajo práctico N°8 (accede haciendo clic en la siguiente imagen)

BIBLIOGRAFÍA

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